宮腔鏡下宮腔粘連不同分離方式對體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的影響

楊昊堃

21世紀(jì)以來，不孕癥仍然是一個全球性問題，全球范圍內(nèi)約8%～12%的育齡期夫婦受到不孕癥的困擾［1］。隨著人們生活節(jié)奏的加快、各種宮腔操作的發(fā)展，宮腔粘連（IUA）發(fā)生的概率越來越高，較大程度影響妊娠結(jié)局［2］。在我國，IUA是婦科常見、對生育功能嚴(yán)重危害且治療效果較差的宮腔疾病［3］。宮腔鏡下粘連分離術(shù)（TCRA）是目前治療IUA最理想而有效的方法。TCRA根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用能量器械可分為冷刀及電切兩種，但目前兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣尚無定論。本文探討宮腔鏡下冷刀分離與電切分離對后續(xù)體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的影響，為臨床該類患者手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月至2019年6月本院不孕癥合并IUA行TCRA且后續(xù)行體外受精-胚胎移植助孕的患者225例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤49歲的已婚女性；（2）在行試管嬰兒輔助生育前經(jīng)宮腔鏡診斷為宮腔粘連。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并其他宮腔病變，如宮腔息肉、黏膜下肌瘤、子宮縱隔等子宮畸形；（2）合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病者。采用基于logistic回歸的傾向性評分匹配法（PSM）最鄰近匹配法將宮腔粘連冷刀分離組與電切分離組按1∶1進(jìn)行匹配，納入logistic回歸模型的變量包括年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH及LH、AMH、移植方式、移植個數(shù)，最終得到45對共90例患者，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。宮腔粘連程度的評分標(biāo)準(zhǔn)：參照1988年美國生殖協(xié)會（AFS）IUA診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)粘連范圍、粘連程度、月經(jīng)情況對IUA進(jìn)行評分，1～4分為輕度，5～8分為中度，9～12分為重度。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)時機(jī)選擇在子宮內(nèi)膜增生期進(jìn)行（月經(jīng)干凈后3～7d），術(shù)前3d內(nèi)無性生活，術(shù)前完善檢查，排除手術(shù)禁忌；術(shù)前2h舌下含服米索前列醇片（400ug）、肌注間苯三酚（40mg）以軟化宮頸；（2）手術(shù)設(shè)備及方法：由同一級別的醫(yī)師主刀，采用靜脈全身麻醉，宮腔電切鏡采用配有金屬環(huán)狀和針狀電極的德國Richard Wolf狼牌等離子電切鏡（外鞘直徑26Fr）；宮腔鏡冷刀手術(shù)采用德國Richard Wolf狼牌一體式檢查鏡（直徑5mm），采用5Fr硬質(zhì)剪刀。膨?qū)m介質(zhì)為0.9%生理鹽水，膨?qū)m壓力維持在100mmHg。隨機(jī)選擇置入電切鏡或冷刀鏡，行TCRA術(shù)，術(shù)畢宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài)，雙側(cè)宮角及輸卵管開口可見。術(shù)畢所有中度IUA以上的患者放置宮型宮內(nèi)節(jié)育器一枚，預(yù)防術(shù)后宮腔再粘連，2個周期取環(huán)，術(shù)后所有患者服用戊酸雌二醇2～3mg/次，2次/d，連續(xù)服用28d，最后10d同時加用地屈孕酮10mg/次，2 次/d，連續(xù)服用2～3個周期，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生及修復(fù)，圍術(shù)期靜脈用抗生素預(yù)防感染。（3）胚胎移植：根據(jù)患者胚胎是否冷凍保存將移植胚胎分為鮮胚和凍胚。鮮胚:患者進(jìn)入控制性超促排卵周期，當(dāng)至少有3個卵泡的直徑≥18mm時，當(dāng)天晚上注射絨毛膜促性腺激素（HCG），34～36h后行經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)，采用常規(guī)IVF或ICSI，在取卵后第3天或第5天行胚胎移植術(shù)。凍胚：于月經(jīng)期采用長效促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代或激素替代周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8mm，使用黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，在使用黃體酮后第3天或第5天，解凍復(fù)蘇卵裂期胚胎或囊胚期胚胎，進(jìn)行移植。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料用配對樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

冷刀組 電切組 P值年齡（歲） 33.69±5.95 32.80±5.19 0.387 BMI（kg/m2） 21.59±2.37 21.6±2.68 0.989 FSH（IV/L） 7.40±2.94 7.11±2.87 0.64 LH（IV/L） 5.80±4.27 5.78±3.41 0.978 AMH（ng/ml） 3.70±3.50 3.60±3.54 0.886 IUA程度（n） 輕 27 20 0.178中17 25重1 0不孕類型［n（%）］原發(fā) 8（17.8） 6（13.3） 0.774繼發(fā) 37（82.2） 39（86.7）移植方式［n（%）］ET 13（28.9） 14（31.1） 1.000 FET 32（71.1） 31（68.9）移植個數(shù)［n（%）］1個 17（37.8） 18（40.0） 1.000 2個 28（62.2） 27（60.0）

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較 見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較［n（ %）］

3 討論

TCRA是改善IUA最可靠有效的方法，TCRA可分為冷刀器械分離與電能量器械分離兩種方式，但目前關(guān)于哪種方式能更好的獲益尚無定論。通過微型剪刀等冷器械分離粘連，術(shù)中避免熱損傷，分離過程中若至肌層可見出血，為切割深度提供指示，但止血效果差，反復(fù)操作影響手術(shù)視野，且對于堅韌的結(jié)締組織性粘連，剪切操作難度大。電切分離粘連是傳統(tǒng)的常規(guī)手術(shù)方式，術(shù)中使用單極或雙極，既可電切也可電凝，對結(jié)締組織性粘連分離效果較好，止血效果確切，有利于宮腔操作，但過程中存在熱輻射效應(yīng)可能引起子宮深部組織壞死，也可能對周圍正常的子宮內(nèi)膜造成電輻射灼傷［4］，從而影響子宮內(nèi)膜容受性，電能量損傷可能改變宮腔局部微環(huán)境的調(diào)節(jié)，影響后續(xù)胚胎著床［5］。

研究認(rèn)為，使用電切術(shù)后的妊娠率為15.5%，非電切術(shù)后的妊娠率為28.6%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示應(yīng)用能量器械顯著降低患者術(shù)后妊娠率［6］。但另有研究顯示冷刀與電切對患者妊娠結(jié)局的影響并無差異，艾細(xì)雄等［7］研究兩種宮腔鏡手術(shù)方式治療IUA后行體外受精-胚胎移植的妊娠結(jié)局相似。傅曉華等［8］對82例重度IUA患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，結(jié)果提示微型剪分離組患者術(shù)后妊娠率（43.6%）高于電切環(huán)分離組（37.2%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。徐瑾等［9］對138例IUA患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，宮腔鏡微型剪刀分離手術(shù)治療IUA的療效與電切分離術(shù)相當(dāng)，但手術(shù)時間長于電切分離術(shù)，中度IUA用微型剪刀分離可改善IUA評分。本資料顯示，冷刀組著床率及臨床妊娠率高于電切組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組活產(chǎn)率相當(dāng)，表明冷刀與電切分離IUA后對于后續(xù)行試管嬰兒輔助生殖患者的妊娠結(jié)局無明顯差別。

綜上所述，冷刀與電切對妊娠結(jié)局的影響無明顯差異，對于臨床上遇到的不孕合并IUA的患者，施術(shù)者不必糾結(jié)于能量器械的影響，而應(yīng)選擇擅長的術(shù)式進(jìn)行IUA分離，臨床工作中更應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的器械施行手術(shù)。