微生態(tài)制劑聯(lián)合免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)促進(jìn)結(jié)腸癌術(shù)后恢復(fù)效果的觀察

羅鈞剛 邱海江* 方孫陽

結(jié)腸癌是世界第三大常見惡性腫瘤，居癌癥第2位死亡原因［1］。結(jié)腸癌患者常伴有營養(yǎng)不良，同時(shí)廣泛存在機(jī)體免疫功能低下，術(shù)前給予腸內(nèi)營養(yǎng)及術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持符合機(jī)體生理，維護(hù)腸黏膜屏障。腸道菌群穩(wěn)態(tài)在維持胃腸道正常生理功能、促進(jìn)宿主消化吸收、調(diào)節(jié)人體免疫功能及拮抗病原微生物繁殖等多方面具有重要的生理作用［2］。本文探討圍術(shù)期予以微生態(tài)制劑聯(lián)合免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者腸道菌群、營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、免疫功能及術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年1月至2018年12月?lián)衿谛惺中g(shù)的結(jié)腸癌患者80例，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡病理檢查確診為結(jié)腸癌，可耐受手術(shù)并最終接受手術(shù)的患者；②患者自愿參加；③術(shù)前未行放化療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②出現(xiàn)急性穿孔、出血、腸梗阻等并發(fā)癥；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤嚴(yán)重浸潤、無法切除或腹腔已廣泛轉(zhuǎn)移；④存在嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙無法耐受手術(shù)；⑤營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002）評(píng)分≥3分；⑥不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)；⑦近期使用干擾研究的藥物治療。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男30例，女 10例；年齡33～76（51.6±3.9）歲。對(duì)照組男28例，女12例；年齡37～72（52.2±3.2）歲。兩組患者在年齡、身體質(zhì)量、疾病分期、手術(shù)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組結(jié)腸癌患者臨床資料比較（n）

1.3 營養(yǎng)支持方案 觀察組術(shù)前5d正常飲食，在兩餐中間口服瑞能（華瑞制藥有限公司），初始能量控制在 10kCal/（kg·d），術(shù)前 3d 能量增加到 25kCal/（kg·d）；同時(shí)術(shù)前5d開始給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（上海上藥信誼藥廠有限公司），3片/次，3次/d。術(shù)后若無明顯腹脹，24～48h開始少量多餐口服瑞能100～250ml，密切觀察患者臨床表現(xiàn)，若無消化道不適癥狀可逐日增加瑞能劑量，術(shù)后第3～4天瑞能可逐漸增加至500～1000ml/d，待患者恢復(fù)飲食后繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，所缺能量經(jīng)腸外營養(yǎng)補(bǔ)足。術(shù)后24～48h開始給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，3片/次、3次/d。對(duì)照組術(shù)前飲食正常，未進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)及微生態(tài)制劑。術(shù)后若無明顯腹脹，常規(guī)術(shù)后24～48h開始嘗試口服5%葡萄糖液100～250ml，若無消化道不適癥狀可逐日增加葡萄糖液口服劑量，直至患者恢復(fù)飲食，所缺能量經(jīng)腸外營養(yǎng)補(bǔ)足。

1.4 觀察指標(biāo) （1）腸道菌群檢測(cè)：入院時(shí)、術(shù)前1d和術(shù)后7d，分別采集兩組患者新鮮糞便5～8g，30min內(nèi)送檢，接種于雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌、腸球菌、葡萄球菌的培養(yǎng)基板，根據(jù)需氧和厭氧的特點(diǎn)，嚴(yán)格按照其所需環(huán)境對(duì)細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)，37℃孵育24h后，對(duì)糞便稀釋液中的細(xì)菌量進(jìn)行計(jì)數(shù)，以log10N表示每克糞便中的細(xì)菌量。（2）營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥指標(biāo)檢測(cè)：分別于入院時(shí)、術(shù)前1d和術(shù)后7d抽取患者空腹靜脈血，并利用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清前蛋白（PAB）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）和C反應(yīng)蛋白（CRP）；用放射免疫法測(cè)定細(xì)胞因子血清中細(xì)胞因子白介素（IL-6）。（3）免疫功能指標(biāo)檢測(cè)：分別于入院時(shí)、術(shù)前1d和術(shù)后7d抽取患者外周血，采用酶聯(lián)免疫法（Array360測(cè)定儀，美國貝克曼公司）檢測(cè)免疫指標(biāo)IgA、IgG、IgM的濃度。采用Beckman-Coulter Epics XL流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+T細(xì)胞百分比并計(jì)算CD4+/CD8+比值。通過溶血反應(yīng)檢測(cè)血清補(bǔ)體C3、C4。（4）其他臨床觀察指標(biāo)：觀察兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后感染、術(shù)后腹瀉及住院時(shí)間。所有患者均隨訪1個(gè)月，觀察術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肺部感染、尿路感染、腹腔感染、術(shù)后腹瀉等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。方差齊性則用單因素方差分析（One-Way ANOVA），計(jì)數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 兩組患者手術(shù)前后腸道菌群數(shù)量比較［cfu/ml，（±s）］

表2 兩組患者手術(shù)前后腸道菌群數(shù)量比較［cfu/ml，（±s）］

注：與對(duì)照組同時(shí)間段比較，*P＜0.05，△P＜0.01

項(xiàng)目 觀察組（n=40） 對(duì)照組（n=40）入院后 術(shù)前1d 術(shù)后7d 入院后 術(shù)前1d 術(shù)后7d雙歧桿菌 7.15±0.76 7.71±0.84*8.87±0.96△ 7.18±0.78 7.21±0.44 6.35±0.63乳酸桿菌 8.13±0.67 8.59±0.61*8.92±0.99△ 8.10±0.59 8.07±0.61 7.43±0.76大腸桿菌 7.55±0.73 7.01±0.78 6.98±0.77△ 7.60±0.51 7.58±0.68 8.72±0.71糞球菌 7.35±0.86 7.11±0.67 6.94±0.66△ 7.38±0.67 7.41±0.47 8.84±0.97葡萄球菌 3.95±0.42 3.83±0.63 3.35±0.52△ 4.12±0.52 4.13±0.62 5.15±0.62

2.2 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)狀態(tài)和炎性指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)及炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)及炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)間段比較，*P＜0.05，△P＜0.01

項(xiàng)目 觀察組（n=40） 對(duì)照組（n=40）入院后 術(shù)前1d 術(shù)后7d 入院后 術(shù)前1d 術(shù)后7d PAB（g/L） 0.32±0.02 0.41±0.12* 0.31±0.08△ 0.30±0.03 0.26±0.04 0.20±0.06 ALB（g/L） 34.71±3.56 36.21±2.86 33.56±3.77* 34.92±4.78 34.71±3.5631.02±4.23 TF（g/L） 1.88±0.34 2.01±0.67 1.79±0.57* 1.90±0.29 1.89±0.42 1.68±0.29 CRP（mg/L） 3.95±0.94 3.90±0.78 12.4±3.21* 3.89±1.13 3.98±1.52 15.2±3.90 IL-6（pg/ml）19.35±2.55 18.44±2.35 35.77±4.78 △ 19.35±2.68 20.01±2.3840.45±4.79

2.3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較 見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)間段比較，*P＜0.05，△P＜0.01

項(xiàng)目 觀察組（n=40） 對(duì)照組（n=40）入院后 術(shù)前1d 術(shù)后7d 入院后 術(shù)前1d 術(shù)后7d CD4+（%） 38.42±2.64 40.22±2.78 37.98±4.58* 38.12±2.64 38.99±3.1835.13±3.68 CD8+（%） 27.58±4.24 27.46±5.74 26.86±4.37 28.11±5.64 28.01±6.1427.76±6.34 CD4+/CD8+ 1.41±0.72 1.42±0.46* 1.46±0.55 △ 1.40±0.38 1.34±0.29 1.26±0.43 IgA（g/L） 1.94±0.58 2.14±0.58 1.98±0.46* 2.01±0.43 1.98±0.38 1.75±0.44 IgG（g/L） 12.11±4.2314.88±5.51*12.33±4.87△ 11.83±4.73 12.03±5.64 9.08±4.52 IgM（g/L） 0.98±0.34 1.03±0.33 1.05±0.37* 1.02±0.31 0.99±0.29 0.81±0.23 C3（g/L） 1.35±0.31 1.39±0.42 1.36±0.44* 1.35±0.31 1.36±0.39 1.31±0.40 C4（g/L） 0.41±0.28 0.43±0.29 0.40±0.22* 0.40±0.32 0.41±0.33 0.36±0.31

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)情況比較 見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)狀況比較（±s）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)狀況比較（±s）

項(xiàng)目 n 首次排氣時(shí)間（d）術(shù)后感染（n）術(shù)后腹瀉（n）住院時(shí)間（d）觀察組 40 3.1±0.2 2 5 13.7±0.8對(duì)照組 40 4.1±0.3 10 13 15.5±1.0 t/χ2 2.187 4.804 4.588 2.889 P值 0.034 0.028 0.032 0.005

3 討論

我國結(jié)腸癌的發(fā)病率約56/10萬，且近年來呈現(xiàn)上升趨勢(shì)［3］。目前，手術(shù)仍是結(jié)腸癌患者有望根治的主要方式。由于結(jié)腸癌患者術(shù)前常存在不同程度的營養(yǎng)不良，腸道菌群紊亂，加上術(shù)后胃腸道功能減弱、腸道黏膜損害、機(jī)體免疫功能下降及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，恢復(fù)時(shí)間延長。圍術(shù)期應(yīng)用免疫微生態(tài)營養(yǎng)制劑能有效提高患者的營養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，改善腸黏膜屏障功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，越來越受到重視。

在正常生理狀態(tài)下，正常腸道菌群在維持人體健康中起重要作用，不僅為宿主提供營養(yǎng)，參與人體物質(zhì)代謝，而且對(duì)宿主免疫調(diào)節(jié)、生物拮抗、防癌抑癌等多項(xiàng)生理活動(dòng)發(fā)揮不可替代的作用［4］。一旦腸道菌群平衡受到破壞，易引發(fā)消化道、心血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、感染、結(jié)腸癌等［5］。近年來，腸道菌群失調(diào)與結(jié)腸癌形成、進(jìn)展及轉(zhuǎn)移過程的關(guān)系已引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。根據(jù)Fukata等研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)介導(dǎo)的炎性微環(huán)境可促進(jìn)腫瘤的形成，其主要通過微環(huán)境下免疫細(xì)胞產(chǎn)生的某些細(xì)胞因子激活Wnt、TGF-β、Notch等信號(hào)通路，影響結(jié)腸上皮細(xì)胞的新陳代謝和更新；并可激活STAT3轉(zhuǎn)錄因子、MAPK通路等破壞免疫穩(wěn)態(tài)、促進(jìn)有絲分裂［6］。而菌群失調(diào)釋放的毒素可特異性結(jié)合Toll樣和Nod樣受體，促進(jìn)腫瘤的增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移等行為，進(jìn)一步惡化結(jié)腸癌［7］。目前研究證實(shí)，結(jié)腸癌患者與健康人群腸道微生物存在明顯差別，表現(xiàn)為腸道菌群平衡失調(diào)。結(jié)腸癌患者糞便中厭氧菌/需氧菌比值下降，而術(shù)后比值下降尤為明顯［8］。蔣本春等［9］研究發(fā)現(xiàn)，免疫微生態(tài)營養(yǎng)制劑應(yīng)用于胃癌圍手術(shù)期有助于改善腸道菌群失調(diào)、增強(qiáng)人體免疫力，減少術(shù)后并發(fā)癥。本資料中，觀察組患者術(shù)前1天雙歧、乳酸桿菌數(shù)量較對(duì)照組已明顯增加，表明術(shù)前應(yīng)用免疫微生態(tài)營養(yǎng)在一定程度上能改善腸道菌群紊亂，增加有益菌的數(shù)量；觀察組患者術(shù)后7d時(shí)雙歧、乳酸桿菌等益生菌的數(shù)目較對(duì)照組顯著增多，而大腸桿菌、腸球菌等致病菌的數(shù)目顯著減少，腸道菌群失調(diào)明顯改善。表明免疫微生態(tài)營養(yǎng)應(yīng)用于結(jié)腸癌圍術(shù)期有助于改善腸道菌群、促進(jìn)益生菌及抑制致病菌。

瑞能為免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，內(nèi)含ω-3PUFA和核苷酸具有增強(qiáng)免疫作用。ω-3PUFA主要包括二十五碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。研究表明EPA、DHA具有抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能作用［10］。其效應(yīng)可能是通過改變T細(xì)胞膜受體、影響細(xì)胞因子基因表達(dá)（如COX-2）等實(shí)現(xiàn)的［11］。Sivan等［12］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)口服雙歧桿菌能達(dá)到相當(dāng)于使用PD-1抑制劑的抗腫瘤效果，而聯(lián)合PD-1抑制劑治療幾乎能完全抑制腫瘤生長，且這種療效是樹突狀細(xì)胞功能增強(qiáng)而提高CD8+T細(xì)胞的啟動(dòng)及在腫瘤微環(huán)境聚集而發(fā)揮作用。王天群等［13］研究表明，益生菌應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中，能提高患者免疫力，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后感染并發(fā)癥。益生菌尚能降低癌癥患者腹瀉的程度和頻率［14］。本資料結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組相比術(shù)前第1天PAB、CD4+/CD8+、IgG均明顯升高，表明術(shù)前應(yīng)用免疫微生態(tài)營養(yǎng)增加機(jī)體的蛋白含量和免疫功能。觀察組術(shù)后第 7d CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM、C3、C4 均顯著高于對(duì)照組，而CRP、IL-6均顯著低于對(duì)照組；觀察組術(shù)后感染、腹瀉例數(shù)明顯低于對(duì)照組。表明患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)更快、營養(yǎng)及炎癥免疫指標(biāo)改善更好。