ICU腦出血患者發生VAP的相關影響因素及預防措施

金海淼 蔡海波 周海金 金信春 邵佳輝

腦出血是一種原發性非外傷性腦實質出血，病死率高、預后差、病情風險大等特點［1］。隨著我國逐步老齡化，腦出血老年患者具有較高的發病率［2-3］。一般情況下，腦出血患者在ICU治療期間，易發生呼吸機相關肺炎（VAP），一旦發生VAP，不僅增加治療難度，嚴重者甚至危及生命，增加ICU腦出血患者的病死率［4］。臨床資料顯示［5］，導致VAP的發生大多是由病原菌感染、患者自身基礎疾病、抗菌藥物使用不規范等，是由多種因素共同作用的結果。有效預防措施對ICU腦出血患者至關重要［6］。本文分析腦出血患者發生VAP的相關危險因素、病原菌特點，為臨床預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年10月至2019年10月本院124例行機械通氣腦血患者的臨床資料。納入標準［7］：（1）經MRI或CT確診為腦出血患者，且符合腦出血診斷標準；（2）呼吸道分泌增多或呈膿性，且患者體溫＞37.5℃；（3）外周血白細胞計數＜4.0×109/L；或＞10.0×109/L；（4）應用機械通氣48h后發生的肺炎；（5）痰培養顯示存在致病菌。排除標準：（1）有其它惡性腫瘤；（2）臨床及隨訪資料不完整者。根據是否發生VAP將患者分為VAP組（n=41）和非VAP（n=83），其中VAP組男29例，女12例；年齡34～78歲，平均年齡（58.12±6.55）歲。非VAP組男65例，女18例；年齡35～80歲，平均年齡（57.83±6.81）歲。兩組患者年齡及性別比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本項目經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 根據患者臨床資料統計VAP的發生率及呼吸道分泌物細菌培養結果。分析VAP與患者性別、年齡、意識障礙、留置胃管、長期臥床、營養狀態、機械通氣及多種抗生素合用的相關性。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。正態分布計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAP相關危險因素分析 見表1。

2.2 多因素分析 意識狀態、留置胃管、長期臥床及機械通氣均是影響VAP的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 ICU患者VAP影響因素多因素分析

2.3 VAP病原菌分布 41例患者共分離出病原菌81株，其中革蘭陰性菌49株（60.49%），革蘭陽性菌17株（20.99%），真菌14株（17.28%），見表3。

表3 41例患者VAP病原菌分布及百分比

2.4 機械通氣患者轉歸情況 124例ICU機械通氣患者中，發生VAP患者撤機失敗及死亡明顯高于非VAP組，同時撤機成功數少于非VAP組，兩組機械通氣患者轉歸情況比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

ICU腦出血患者的病情通常較為嚴重，好發于老年群體，老年患者免疫功能低下，基礎疾病較多，易發生院內感染，因此控制ICU腦出血患者發生VAP已成為臨床工作中的一項重要內容［8-9］。相關研究證明［10-11］，長時間應用抗生素、侵入性檢查治療、免疫力低下、病情危重及病種復雜等表現均為ICU腦出血患者的臨床特點，以上特點在一定程度上增加VAP感染幾率。因此，對于ICU腦出血患者進行有效控制，降低感染發生率，提高治療效果，對改善ICU腦出血患者預后至關重要［12］。

本資料顯示，ICU腦出血VAP發生率為33.06%，單因素分析顯示，ICU腦出血患者的性別與VAP的發生無相關；而患者年齡、意識障礙、留置胃管、長期臥床、營養狀態、機械通氣及多種抗生素合用均與VAP發生有關。且年齡、意識障礙、留置胃管、長期臥床、營養狀態、機械通氣及多種抗生素合用均為腦出血患者發生VAP的危險因素。年齡較大的患者全身各項功能明顯下降，免疫力和抵抗力低下，加上自身諸多基礎疾病，易出現營養不良狀況，從而誘發VAP的發生［13-14］。大量研究證明［15-17］，機械通氣治療時間長、濫用抗菌藥物、基礎疾病狀態和抵抗力低下是導致VAP發生的高危因素。

病原菌檢查顯示，革蘭陰性菌占60.49%，其中鮑氏不動桿菌占23.46%，銅綠假單胞菌占19.75%，嗜麥芽寡養單胞菌占12.35%，肺炎克雷伯菌占4.94%，陰溝腸桿菌占1.23%；革蘭陽性菌占20.99%，其中MRSA占比9.88%，MRCNS占比7.41%，腸球菌屬占3.70%；真菌占17.28%，其中白色假絲酵母菌占比11.11%，其他假絲酵母菌占比6.17%。通過耐藥菌株提示，鮑氏不動桿菌與銅綠假單胞菌感染是VAP針對性治療的難點，臨床對聯合用藥需引起足夠的重視。124例ICU腦出血機械通氣患者中，發生VAP患者撤機失敗及死亡明顯高于非VAP患者，同時撤機成功數少于非VAP患者。預防和控制具體措施：（1）加強醫護人員的培訓；（2）加強病房管理；（3）觀察患者病情變化，嚴格掌握機械通氣適應證，對于可避免機械通氣使用患者禁止使用；對機械通氣適應證患者盡可能縮短使用時間，加強患者生命體征觀察，避免出現交叉感染；（4）對年齡較高的患者加強監護，提高其免疫力；（5）合理使用抗菌及激素類藥物；（6）做好基礎護理工作；（7）對機械通氣支持時間盡量縮短，做好撤機計劃；（8）給予患者留置胃管及腸內營養支持，同時做好口腔清潔。故應及早采取防控措施，增強機體免疫力，降低VAP發生率，改善患者預后。