抗結核治療致藥物性肝損傷的危險因素及防治對策分析

李霞

【摘 要】目的：調查抗結核治療致藥物性肝損傷的發生情況，并探討其相關危險因素，旨在為臨床早期防治干預提供依據。方法：回顧性分析2015年1月至2020年4月我院收治的68例結核病患者臨床資料，總結統計結核病患者經治療后出現肝損傷的情況。同時根據是否發生肝損傷進行分組，收集兩組患者的一般資料、煙酒史、肝病既往史、營養狀況、基礎疾病史、結核病病情、用藥史、實驗室檢測結果等資料，并進行組間比較，并行Logistic多因素分析。結果：①68例結核病患者中，有19例發生藥物性肝損傷，發生率27.94%（19/68）。②經單因素分析，肝損傷組與非肝損傷組患者在年齡、酗酒史、營養不良、既往肝病史、糖尿病史、高血壓病史、保肝藥物服用史、合并服用中藥、合并服用他汀類藥物方面的百分比比較有顯著的差異性（p<0.05）。經Logistic多因素分析，引起抗結核治療致藥物性肝損傷和的危險因素有酗酒史、營養不良、有肝病史、未服用保肝藥物、有糖尿病史、合并服用中藥、他汀類藥物。結論：結核病患者抗結核治療后致藥物性肝損傷發生率較高，酗酒、營養不良、有肝病史、未服用保肝藥物、糖尿病史、合并服用中藥、他汀類藥物是其發生的相關危險因素，故臨床應對此類高危人群合理調整治療方案，實施個體化治療，并采取相應防治措施，以減少不良反應發生，改善預后。

【關鍵詞】抗結核治療;藥物性肝損傷;影響因素;防治

【中圖分類號】R521? ? ? ? ? ?【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）09-0000-00

結核病為臨床常見的一種慢性傳染性疾病，主要是由于感染結核桿菌所引起的，其治療策略主要是早期、規律、全程并聯合使用多種抗結核藥物（吡嗪酰胺、利福平、異煙肼等）以控制病情。然而，長期聯合應用抗結核藥物極易引起藥物不良反應，其中藥物所致肝損傷為較常見的且對患者影響較嚴重的并發癥[1]。藥物性肝損傷的發生主要是由于藥物及其代謝產物誘發機體肝功能受損，影響抗結核治療，嚴重的有可能導致肝衰竭，危及生命安全[2]。因此，及早、準確識別藥物性肝損傷發生發展，及時進行對癥干預至關重要。本研究通過回顧性分析我院結核病患者藥物性肝損傷發生現狀，探析其危險因素，并提出針對性防治建議，具體過程及結果報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2015年1月至2020年4月我院收治的68例結核病患者臨床資料，其中有43例男，25例女，年齡27～77歲，平均（48.09±14.82）歲。納入標準：①均為肺結核患者，符合《肺結核診斷和治療指南》[3]的相關診斷標準;②全程接受抗結核治療，初治采用2HRZE/4HR（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）方案治療，復治采用3HRZE/6HRE方案;③患者臨床資料齊全，治療依從性較好，并能夠配合隨訪調查;排除標準：①接受抗結核治療前以伴有肝功能受損;②資料不完整或不愿意配合調查者。

1.2方法

1.2.1資料收集：收集患者的相關病例資料，具體包括：①一般資料：性別、年齡、酗酒史等，其中酗酒的判斷標準：女性每日攝取酒精量大于20g，男性大于40g，且持續至少5年以上。半支葡萄酒、1支啤酒、75ml白酒的量約等于攝入40g酒精;②肝病既往史：酒精肝、脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化等;③有無營養不良;④基礎疾病史：糖尿病、心衰、呼衰、貧血、低蛋白血癥、高血壓等;⑤結核病患病情況：痰涂片有無結核分枝桿菌、是否伴有肺外結核、初治/復治抗結核治療;⑥用藥史：有無保肝藥物服用史、有無合并中藥服用史、有無合并他汀類服用史;⑦實驗室檢測：谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、堿性磷脂酶（ALP）等。

1.2.2隨訪：在抗結核治療后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月通對患者進行隨訪，復查肝功能，根據患者是否出現抗結核所致藥物性肝損傷將其分為藥物性肝損組與非肝損傷組，探討其藥物性肝損傷發生的相關危險因素。其中，抗結核藥物所致肝損傷診斷標準[4]：①抗結核治療前患者的AST、ALT、TBIL、ALP檢測結果無異常;②接受抗結核藥物治療后患者的AST、ALT、TBIL、ALP一項或多項肝功能指標出現異常，大于正常參考值;③排除結核病本身、病毒性肝炎等所致肝功能受損;④停止使用或減量抗結核藥物后，患者的肝功能指標（AST、ALT、TBIL、ALP）有好轉。

1.3統計學方法

收集的數據錄入到Microsoft Excel2013軟件中，然后采用統計學SPSS23.0軟件，計數資料以率描述，經χ2檢驗，對相關臨床因素進行單因素分析，以P<0.05為差異存在統計學意義。同時，篩選出有意義的危險因素設為自變量，進行多因素Logistic回歸性分析抗結核治療致藥物性肝損傷的主要危險因素。

2 結果

2.1單因素分析

68例結核病患者中，有19例發生藥物性肝損傷，發生率27.94%（19/68）。而且經單因素分析，肝損傷組與非肝損傷組患者在年齡、酗酒史、營養不良、既往肝病史、糖尿病史、高血壓病史、保肝藥物服用史、合并服用中藥、合并服用他汀類藥物方面的百分比比較有顯著的差異性（p<0.05），見表1。

3 討論

抗結核治療致藥物性肝損傷為當前臨床中導致結核病患者治療失敗的主要因素之一，其多是因抗結核藥物及其代謝產物在人體肝臟排泄代謝過程中對肝細胞產生毒性作用，或引起肝細胞免疫變態反應，影響肝細胞正常生理功能，嚴重的可導致急性肝衰竭[5]。本研究調查顯示，68例結核病患者中有19例發生藥物性肝損傷，占27.94%，發生率較高，應引起臨床重視。在實際臨床中，一些結核病患者發生藥物性肝損傷是能夠預見的，其通常與抗結核藥物使用劑量有關，而一些藥物性肝損傷是難以預見的。如本研究經多因素分析發現，伴有酗酒史、營養不良、有肝病史、未服用保肝藥物、有糖尿病史、合并服用中藥、他汀類藥物為抗結核致藥物性肝損傷的危險因素。其中，有酗酒史、肝病史患者易誘發藥物性肝損傷主要是與肝臟存有潛在性損傷以及肝臟藥物代謝功能缺陷密切相關[6];與此同時，營養不良可導致肝藥酶活性降低，使藥物代謝變慢，藥物清除率下降，進而對肝臟的毒性作用增加[7]。而合并糖尿病的結核病患者易誘發肝損傷多是由于口服降糖藥導致的。此外，結核病患者在抗結核過程中會適當服用中藥調理身體或減少藥物不良反應發生，然而，中藥本身具有的毒性作用、或亂用、誤用、大劑量使用等均有可造成肝損傷[8]。本研究還發現，合并服用他汀類藥物的結核病患者藥物性肝損傷風險較大，這主要與肝酶表達、轉運蛋白改變以及可能的免疫機制有關[9]。

針對上述危險因素，筆者認為臨床應及早對結核病患者做好藥物性肝損傷的防治工作，具體建議如下：①抗結核治療前詳細問診：在患者抗結核治療前應全面詢問患者的疾病史、藥物服用史，如肝膽疾病史、內分泌疾病史、營養不良史、導致肝臟病變的寄生蟲患病史、過敏性疾病史、飲酒史、膳食習慣、藥物過敏史、目前有無使用治療其他疾病的藥物等;②定期監測：在進行抗結核治療前指導患者進行血常規、肝腎功能、乙肝兩對半等檢測，并在抗結核治療過程中每月進行1次肝腎功能、血常規檢查，及早發現肝功能異常，及時予以干預;③合理使用保肝藥物：在患者抗結核治療同時合理給予保肝藥物預防肝損傷，如谷胱甘肽、雙環醇、水飛薊賓等。同時還需要注意，當前臨床部分保肝護肝藥物為中藥制劑，而上文已論述中草藥有可能增加肝損傷的風險，故在選擇保肝藥物時應盡量避免應用中草藥提取制成的藥物;④積極治療基礎性肝病，糾正營養不良，最大限度肝損害潛在因素，同時對于抗結核治療前有肝功能異常或有肝病史的患者，應酌情選擇對肝臟毒性作用較小的抗結核藥物，并合理調整藥物劑量;⑤囑患者在抗結核治療期間禁止飲酒。

綜上，結核病患者抗結核治療后致藥物性肝損傷發生率較高，酗酒、營養不良、有肝病史、未服用保肝藥物、糖尿病史、合并服用中藥、他汀類藥物是其發生的相關危險因素，故臨床應對此類高危人群合理調整治療方案，實施個體化治療，并采取相應防治措施，以減少不良反應發生，改善預后。

參考文獻

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