麻醉科住院醫師規范化培訓

方印 陳宇 龔嬋娟

[摘 要] Stanford A型主動脈夾層患者病情危重，需急診行主動脈弓置換術，該手術操作難度大，其麻醉管理也具有高風險和高挑戰性等特點，且麻醉相關操作較普通麻醉復雜，初學者往往由于缺乏臨床經驗而學習曲線較長。南京醫科大學第一附屬醫院是一所三級甲等教學型醫院，每年開展近200例Stanford A型主動脈夾層手術。論文針對麻醉專業規范化培訓的住院醫師及專科醫師，就近年來在心血管麻醉亞專業帶教的教學體會，從Stanford A型主動脈夾層手術麻醉的麻醉前評估、麻醉前準備、麻醉有創操作、循環管理及凝血管理等方面進行總結和分析，探討麻醉教學的新模式，促進麻醉專科醫師綜合能力的提升。

[關鍵詞] Stanford A型主動脈夾層;麻醉管理;教學

[作者簡介] 方 印（1990—），男，江蘇揚州人，醫學碩士，南京醫科大學第一附屬醫院主治醫師，研究方向為心血管麻醉、臨床教學;

陳 宇（1972—），男，江蘇溧陽人，醫學博士，碩士生導師，南京醫科大學第一附屬醫院主任醫師，研究方向為心血管麻醉、臨床教學;龔嬋娟（1988—），女，江蘇鹽城人，醫學碩士，南京醫科大學第一附屬醫院主治醫師（通信作者），研究方向為心血管麻醉、臨床教學。

[中圖分類號] R33? ? [文獻標識碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2020）37-0290-03? ? [收稿日期] 2020-03-25

Stanford A型主動脈夾層是最危險的心血管急癥之一，其發病迅速、病情危重，發病后每小時患者死亡率增加10%，需要急診行主動脈全弓置換術[1]。此類患者通常一般狀況較差、循環不穩定，并發癥多，甚至出現多器官功能異常，大大增加了麻醉的風險和麻醉醫生的壓力。此外，急診手術患者人工氣道的建立和管理也困難重重。重癥急診手術對于臨床經驗較少的醫師而言，麻醉期間面臨著全方位的挑戰，常常出現無從下手的情況，因此優化心血管麻醉的帶教流程，縮短學習曲線顯得十分重要[2]。

隨著近年來主動脈夾層發病率的增高，我院每年開展近200例急診主動脈全弓置換術，本文結合近幾年來在心血管麻醉臨床實踐的帶教經驗，針對麻醉專業規范化培訓的住院醫師及專科醫師，從A型夾層手術麻醉操作及圍術期管理這兩個重點和難點進行總結和分析。

一、麻醉前評估教學

麻醉前評估是麻醉過程中必不可少的重要環節。Stanford A型夾層患者往往體重較大，頸部較短，氣管插管困難度增加，術前需詳細評估患者插管難易程度，提前做好困難插管的準備工作。Stanford A型夾層患者術前往往會應用血管活性藥來維持循環穩定，在訪視病人時需了解藥物的種類和劑量，便于術中序貫治療和劑量的調整。Stanford A型夾層患者術前存在不同程度的凝血功能異常，術前應關注患者凝血指標的情況，以制定術中合理使用血制品和止血藥的方案。此外，Stanford A型夾層患者術前常存在肝腎功能不全、酸堿平衡和電解質的紊亂，麻醉前應提前了解這些指標的情況，以便及時糾正異常狀態同時避免受損器官的功能進一步惡化。在臨床帶教過程中，帶教老師可以先帶領住院醫生一同訪視病人，過渡到住院醫師單獨訪視病人，并在其匯報訪視情況時結合提問和誘導的方式幫助住院醫師完善思路，培養他們獨立思考、制定合理麻醉計劃的能力。

二、麻醉前準備教學

Stanford A型夾層病人麻醉前準備工作繁多復雜，不僅需要準備急診手術本身的預備方案，同時由于疾病本身的特點更需要較多的麻醉藥物及監測手段。住院醫生應根據患者是否為飽胃狀態來制定麻醉誘導方案;根據患者術前訪視時循環狀態及血管活性藥的使用，有側重點地準備術中可能使用的血管活性藥物。Stanford A型夾層手術需要進行上下肢及左右手血壓的監測，同時還需要監測中心靜脈壓及肺動脈壓力，因此傳感器的連接方式及緣由應向住院醫生詳細講解。此外，還需要準備食道超聲探頭及機器，腦氧飽和度儀等監測設備。對于麻醉前準備工作的臨床帶教，可采取講解-模擬實踐-實戰改進的三部曲方案，即在手術前講解，并通過模擬準備工作來增強記憶和隨機應變的能力，并在實戰過程中及時發現并指出住院醫生的遺漏之處，幫助他們更熟練地掌握準備流程。

三、麻醉有創操作教學

（一）動靜脈穿刺置管

Stanford A型夾層手術中需要進行三路有創血壓監測，麻醉誘導前后需進行左右橈動脈及左足背動脈穿刺置管，由于患者多數循環衰竭、動脈搏動微弱，增加了穿刺的難度，應提高首次穿刺的成功率，若第一次穿刺失敗或動脈觸摸不清時，及時改為超聲引導下穿刺置管，盡可能縮短動脈穿刺所用時間。麻醉誘導后，病人需進行深靜脈穿刺置管并放置漂浮導管，通常兩路穿刺點均選擇右側頸內靜脈處，部分病人由于存在解剖結構不清楚，我們采取指導住院醫生用超聲先進行體表定位，精確標記頸內靜脈位置后再進行穿刺，即節省了穿刺時間，又在很大程度上避免損傷動脈或者反復穿刺致頸部腫脹的情況發生，同時也提高住院醫師的自信心。

（二）蛛網膜下腔穿刺置管

Stanford A型夾層病變累及降主動脈上脊髓動脈開口時，脊髓血供受損，病人術后容易出現截癱癥狀，因此這類病人需要進行蛛網膜下腔穿刺置管，監測腦脊液壓力并及時引流腦脊液，從而防止脊髓的缺血損傷。穿刺應在麻醉誘導后進行，防止病人強烈的應激反應。擺放體位時應充分將患者背部彎曲，打開腰椎間隙。穿刺點往往選擇L2-3或L3-4節段，置管時導管的方向應往頭端置入，置管完成后應妥善固定防止管路滑脫。整個操作步驟，帶教老師應逐一講解每個步驟的手法和意義，在關鍵點和難點要重點講解，之后過渡至住院醫生單獨穿刺，帶教老師在一旁保駕護航。

（三）食道超聲探頭放置

食道超聲（TEE）是主動脈弓置換術中必不可少的監測手段，不僅能監測患者的心功能、容量狀態、協助循環的管理，同時還能評估心臟各瓣膜的功能以及夾層病變累及程度，輔助外科醫生確定手術術式。然而放置TEE探頭屬于半侵入式操作，住院醫生需充分掌握放置的絕對和相對禁忌癥[3]，同時在術前訪視時應了解患者有無相關的禁忌癥，避免對病人造成不必要的損傷。可進行示范性操作并詳細說明操作技巧，比如：口腔充分潤滑、抬起病人下頜、探頭正中位、適當彎曲前部等，放置過程中最重要的就是感受阻力大小，防止暴力操作。若放置困難，可在可視喉鏡引導下進行放置。幫助住院醫師從實踐結合理論提高操作成功率。

四、循環的管理

Stanford A型夾層患者多數在麻醉前就處于循環衰竭狀態，麻醉誘導時需盡量避免使用循環抑制明顯的藥物，給藥時速度應緩慢;誘導時鎮痛藥的劑量應充分，避免氣管插管時強烈的循環波動。誘導結束進行麻醉穿刺時，應邊穿刺邊關注血壓的情況，防止長時間低血壓狀態，從而影響患者的蘇醒。有研究表明[4]，Stanford A型夾層患者體外循環前收縮壓控制在80—130mmHg，且避免血壓劇烈波動，更有利于改善患者的預后。中心靜脈通路建立后，應及時泵入血管活性藥物進行循環支持。此外，若患者伴有心包填塞，外科醫生打開心包時，應提醒住院醫生關注血壓情況、及時調整血管活性藥劑量，防止填塞解除后血壓劇烈地升高。體外循環結束后，根據患者容量、心功能、外周阻力來調整血管活性藥，從而達到穩定的循環狀態。帶教老師應指導住院醫生學會通過中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓并利用TEE監測來進行停機后低血壓的鑒別診斷。

五、凝血功能的管理

主動脈夾層病人術前存在大量的凝血因子消耗，術前即處于低凝狀態，加上體外循環及深低溫停循環過程對血小板及凝血因子的破壞，加重了患者術后凝血功能的障礙。因此，體外循環結束后糾正凝血功能顯得尤為關鍵。應充分了解患者術前血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原、APTT及PT的水平，手術開始后進行血栓彈力圖的檢查明確凝血異常的環節，在體外循環結束前預先備好相應的血制品及止血藥物。在魚精蛋白中和之后，帶教老師可在這時指導住院醫師學習如何合理輸注血制品以及輸注順序：在維持一定血紅蛋白水平的基礎上，先補充凝血因子，再補充血小板，盡可能維持三者相對平衡的狀態。對于血紅蛋白而言，目前文獻均傾向限制性輸血策略，即大多數體外循環手術患者，血紅蛋白維持在7.5g/dL以上即可[5];對于特殊患者如心功能不全、高齡病人等，應根據患者組織供需氧狀態來調整合適的血紅蛋白水平。此外，輸血過程中，每個階段結束后應及時進行TEG檢查評估凝血狀態，做到有針對性地糾正凝血缺陷[6]。

六、其他注意事項

主動脈弓置換術時間較長，加上血制品輸注頻繁，術中容易出現低體溫，低體溫會進一步加重凝血功能的惡化，因此應提醒住院醫師做好病人的保溫措施，如使用變溫水毯、變溫風毯、輸液加溫等。其次，術中加強腦氧飽和度監測，防止病人在單側腦灌注期間出現腦灌注不足的情況。最后，麻醉整個過程中應注意無菌操作原則，避免醫源性感染的發生。

現代麻醉學對麻醉醫生的要求開始往圍手術期方向轉變，麻醉醫生不僅要關注患者術中的情況，還需關注患者術前、術后的狀態，而心血管手術患者由于病情重、合并癥多，在圍術期的監測和麻醉管理也更加復雜，對麻醉醫生的要求也更高，也造成了心血管麻醉醫生的成長曲線更長。我們基于近幾年的心血管麻醉帶教經驗，采取教學-模擬-實踐三部曲的方式，建立規范的工作流程，采用模擬實踐的方法鼓勵住院醫師在靈活的虛擬場景中自己制定麻醉方案，再通過真實的臨床帶教指導他們發現問題并完善麻醉工作中的細節，帶教老師通過自己豐富的臨床經驗，帶領住院醫生在實踐中鞏固理論知識，培養他們獨立解決問題的能力，將麻醉相關知識和心血管理論相結合，將超聲和心血管麻醉相結合，指導他們正確處理各種心血管意外狀況，維持循環、內環境和重要臟器的功能穩定，通過各種監測手段來規避潛在的麻醉風險。

參考文獻

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[3]經食管超聲心動圖臨床應用中國專家共識專家組.經食管超聲心動圖臨床應用中國專家共識[J].中國循環雜志，2018，33（1）：11-23.

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