淺析信息化病案管理在醫療建設中的問題與措施

何曉芳

摘 要 病案作為醫院管理中重要的一環，記錄了疾病診治過程以及患者的病情變化，是醫療工作的基礎性保障。基于此，本文對醫療建設中信息化病案管理存在的問題進行了分析，并提出了建立信息系統管理體系、信息系統的研發、有效避免信息風險等方面的措施，希望可以為醫療建設中的工作人員提供有效建議。

關鍵詞 信息化病案管理;醫療建設;措施

引言

病案管理的實質是針對醫院內部各種病例信息的文件材料和數據資料的整理，是醫院重要的科研資料。病案的信息化管理對未來醫院管理工作起到促進作用。但在醫療建設中信息化病案管理還是存在一些問題，如何有效解決這些問題，是目前各個醫院在管理工作中需要解決的首要問題。

1在醫療建設中信息化病案管理存在的問題

（1）信息化病案管理系統規范性問題。醫院的信息化病案管理系統缺少明確的規范性標準，導致現有的病案管理信息系統在評估工作上存在著一定的問題。很多時候醫院沒有對病案信息管理內容進行深入的理解和管理，使得網絡系統并不能對信息進行有效處理，發揮協調作用，無法為病案信息管理營造良好的環境和條件。構建全面的患者保障制度在于信息化病案管理的建設，雖然部分醫院已經注重信息化病案管理的構建，但在系統規范上還是缺乏明確的標準。

（2）信息化病案管理系統研發問題。從目前醫院的信息化病案管理水平上來看，多數醫療工作的變化幅度相對較大，并且涉及的信息內容也比較多，如果病案系統跟不上整體的發展趨勢，必然無法滿足日常醫療工作的需求。醫院快速的發展，對醫療技術、科研管理等多項工作的管理水平要求逐漸提高，現階段傳統的固定樣式已經跟不上醫院醫療工作日益更新的工作變化。

（3）數據交流問題。大部分醫院在信息的交流方面還是只針對院內的局域網絡開放，并沒有跟其他醫療機構進行信息共享，無法對患者的資料和檔案進行分析和整理。使其在針對患者的病情變化上無法及時獲取，給予相應的診療措施，尤其在醫院的門診、檢驗等工作中對所有的病案信息內容都不能進行統一的整合[1]。

（4）安全風險問題。在醫院病案管理工作的過程中會涉及電子病歷等信息資料，按照法律法規和制度的要求，對電子病歷當中的患者隱私需要一定的權限要求，在不影響正常診治過程的前提下，充分保護患者的隱私。醫院雖然對于病案管理工作的重視程度比較高，但仍然存在著一定的安全隱患，包括其他安全方面都需要采取一定的保護措施來規避安全風險。

2在醫療建設中對信息化病案管理的措施

（1）建立信息系統管理制度。醫院每年的病案數量龐大，過去的傳統病案人工管理模式很難確保工作效率，無法保障現代化醫院科研工作、教學工作對于不同病案的實際需求，因此，按照日常工作的信息化管理標準，必須優化現有的管理制度，利用計算機存儲專業的電子數據信息，有效避免工作上失誤發生的可能性。根據具體的情況來看，實質就是以互聯網為前提構建專業的病案管理數據庫平臺。我國對于檔案的資源管理方面做出了明確的要求，醫院需要為就診患者信息的管理方面建立專業的制度，在節約空間的基礎上開展信息儲存，不僅社會公眾可以通過病案管理平臺來了解醫院的醫療服務工作、診治情況、服務質量等方面，對于醫生和護理人員來說，也可以更好的分析掌握患者的實際診療情況，為患者的后續康復治療提供參考。在信息記錄的過程中也可以通過數字簽名技術來代替傳統的紙質簽名，確保工作規范性的同時利用信息管理制度來完善各項工作的細節內容。

（2）加強信息系統研發。目前，醫院現階段的工作需求需要研發專業的信息管理系統，用優質的醫療體系為患者專項的醫療服務提供保障。例如，針對醫療工作可能會涉及的報表、信息數據等，事先尋找有醫療經驗的軟件公司，可以與專業的計算機軟件公司達成長期的合作協議，為醫院全方位的信息系統研發做好技術保障工作，逐漸實現標準化管理。對于病案資源開發工作，應該借鑒其他國家成功的管理經驗，用成熟的管理模式在數據整理、收集、分析等技術層面上進行改進與完善，為醫院有計劃、有標準的發展打好基礎，也為醫院對病案的管理工作提供了先進的手段，并為將來醫院的科學決策提供信息支持。在系統中，解決了手工填寫病案的工作量大、速度慢、不完整、不規范的弊端，采用先進的技術軟件來研發信息系統，增強了系統的可維護性和可移植性，更好地推動病案信息化管理進程。

（3）病案管理標準的制定。病案管理部門并不隸屬于醫院的運營部門，在醫院的日常管理過程中缺少相應的制約標準，導致現有的信息化管理工作無法實現良性發展[2]。所以，醫院在制定病案管理標準的過程中應需要注意，如何確保患者信息的安全性與有效性，著重以技術的途徑來保證對信息流程的管控，在保障患者信息完整性的前提下同時避免信息受損，這與醫院的綜合管理水平是離不開的。除此之外，在傳統的病案管理的工作過程中，針對醫療機構，必須加強對不及時書寫的病例嚴格監管，有效規避因未及時書寫病例從而引發的法律風險。在未來的信息化管理過程中，要隨時強化對信息的審核，如若出現正確性問題，必須要采取嚴格的控制措施并及時處理解決問題。

（4）規避信息風險。從病案信息的安全風險上來看，安全風險與涉密風險為主要的問題。為了有效避免數據丟失對醫院產生的巨大損失，要保證信息系統的各項功能可以充分發揮作用，并同時按照相關部門的安全制度管理要求，對信息內容進行分析整理，按照內容的差異性，設置不同的信息保護措施。病案信息作為患者原始病情資料，醫院必須要做好記錄與信息反饋，同時在記錄的環節最大限度上詳細記錄檔案時間、檔案類型，即使出現患者信息泄露，也可以通過關鍵信息來規避風險和利益損失。

3結束語

綜上所述，信息技術的快速發展給醫院的病案管理工作提供了新的發展模式，實現信息化管理的同時也要維護患者的隱私與合法權益。通過建立信息系統管理制度、信息系統的研發與管理標準的制定、有效避免信息風險等方面措施的應用，遵守信息管理要求，從而實現提升醫療建設工作效率與質量的效果。

參考文獻

[1] 李巍，付凌雨.信息化病案管理在醫療建設中的問題及對策[J].中國病案，2020，21（4）：3-5，112.

[2] 金愛芳.醫院病案管理信息化體系建設存在的問題與對策[J].辦公室業務，2019（19）：81.