重度宮頸上皮內瘤變行宮頸錐切術后再行全子宮切除術的臨床價值

彭海蘭，楊進瓊，盧少紅

高州市人民醫院，廣東 高州 525200

在臨床惡性腫瘤中僅宮頸癌存在可預防性，但其具有極高發病率及病死率，是臨床高發惡性腫瘤之一。相關研究［1］顯示，接近26萬例患者因宮頸癌死亡，縱觀全球84%患者均產生于發展中國家。研究［2］顯示，在宮頸上皮內瘤變（CINⅠ）初期進行治療可取得顯著效果。目前，臨床治療CIN疾病意在將其轉化區破壞或切除，主要方式包括：宮頸冷刀錐切術、全子宮切除術及宮頸環切術（LEEP）等。臨床治療中LEEP術使用相當廣泛，其優點在于能保留患者生育功能及生理功能，但弊端在術后仍存在進展癌變或漏診癌變風險。為降低術后復發率及病死率需行密切隨訪，并適時進行全子宮切除術。但是術后隨訪受地區、患者配合度等因素影響具有局限性，會使患者心理受到影響，但若不進行長期隨訪，宮頸癌復發率無疑會大幅度提升［3］。為降低宮頸癌發生率，常規需進行全子宮切除術。但是全子宮切除術后對患者生理及心理都有一定影響。因此，為進一步探究LEEP術治療效果，降低全子宮切除，找到影響病灶殘留的高危因素具有極大價值，本次研究意在從LEEP術后的重度宮頸上皮內瘤變（CINⅢ）患者再行全子宮切除術中找到CIN殘留危險因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實驗對象選自于2019年1月—2019年12月間在高州市人民醫院進行治療的135例CINⅢ患者，患者均在LEEP術治療后行全子宮切除術進行治療。患者年齡40～65歲，平均年齡為（50.39±2.66）歲；患者孕次均在1～6次，產次在1～4次。納入標準：（1）存在生育史患者；（2）無隨訪條件患者；（3）均在知情同意基礎上行全子宮切除術患者。排除標準：（1）未生育患者；（2）要求保留子宮患者。

1.2 方法

LEEP術治療：患者于月經凈后3～7 d行LEEP術治療，若患者已經絕經，則手術時間任意，手術前，需停止一切陰道用藥及性生活，時間一般3 d,行常規檢查，避免患者存在手術禁忌，LEEP術治療需在陰道鏡輔助下完成［4］。具體操作：患者取膀胱截石位，對宮頸進行全面、充分消毒，手術前確定病變范圍，主要采用醋酸及碘試驗方式，并根據移行帶類型、病變范圍及程度、宮頸深度及寬度進行電極型號的選擇。確定手術入路標準依據轉化病變程度，盡量完成全面病變組織切除，宮頸切除需采用面切方式，并將切除部位控制在宮頸病變外圍深0.7 cm，寬5 mm左右，并將宮頸管切除，環形管電極選擇寬0.5 cm為宜，后對其創面進行凝血處理，并標記椎頂組織及標本邊緣，通過甲醛溶液進行有效固定送檢［5］。術后隨訪，并適時行全子宮切除術。

1.3 評價指標和觀察指標

對比CINⅢ患者行LEEP術后切緣情況與全子宮切術后病理關系，對比不同型人乳頭瘤病毒（HPV）子宮切除術后CINⅢ殘留情況。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比CINⅢ患者行LEEP后切緣情況與全子宮切術后病理關系

結果顯示，患者行LEEP術后，再行全子宮切除術，術后病理切緣陰性80例，殘留患者55例，總殘留率為40.74%（55/135），P＜0.05，見表1。

表1 對比CINⅢ患者行LEEP后切緣情況與全子宮切術后病理關系 例（%）

2.2 對比不同型HPV子宮切除術后CINⅢ殘留情況

LEEP術后切緣陽性情況并不提高術后殘留率，根據治療顯示HPV16型陽性和HPV18型陽性術后殘留率較高，其他HPV亞型陽性感染率為32.59%（44/135），所以對于一些年輕的，其他HPV亞型陽性及非HPV16型、HPV18型的患者可適當考慮不切除子宮，P＜0.05，見表2。

表2 對比不同型HPV子宮切除術后CINⅢ殘留情況 例（%）

3 討論

臨床惡性腫瘤中，僅宮頸癌存在可預防性，但其具有極高發病率及病死率，是臨床高發惡性腫瘤之一。與健康女性相比，CINⅢ患者存在癌變幾率顯著增加，可為健康女性的46.5倍左右，CINⅢ誘發因素主要為高危型HPV，具有顯著相關性。近年，隨著HPV感染逐漸增加，導致CIN發生率呈現逐年增加趨勢，同時發現，宮頸癌及CIN患者及年齡逐漸趨于年輕化，因此多數患者均要求保留生育器官。CIN是一種疾病總稱，主要包括的是原位癌及重度非典型增生。目前，臨床治療CIN疾病意在將其轉化區進行破壞或切除，主要方式包括：宮頸冷刀錐切術、全子宮切除術及LEEP術等。相關研究學者表示，采用LEEP術進行治療，可顯著降低疾病復發率及宮頸癌發生率，同時可提供較為準確組織學診斷結果。LEEP術臨床應用較為廣泛，是一種將診斷及治療結合一體的手術方式。長期以來，臨床診斷宮頸癌變主要采用陰道鏡活檢技術，同時也被認定為金標準。但是，相關研究［6］顯示，宮頸癌變中采用陰道鏡點狀活檢病理會存在顯著漏診率，宮頸浸潤癌漏診率可高達2%，甚至高至8%～9%。有學者［7］相關報道顯示，135例患者宮頸病變患者經陰道活檢病理確定為原位癌或CINⅢ，因此CINⅢ患者排除浸潤癌檢測過程中采用LEEP方式具有極大意義。相關研究［8］顯示，患者采用LEEP術治療不會使生育功能受到顯著應用，因此其逐漸受到年輕患者青睞。并且相當一部分文獻證實了此種手術方式的安全性，同時操作便捷、標本準確性高。隨應用普遍化，其在應用過程中的局限性逐漸浮現。LEEP術是一種局部手術形式，與根治性治療術相比，其屬于保守治療， CINⅢ患者治療中，LEEP是對多種治療方式之一，進一步治療主要依據切緣累及，相關學者研究顯示，CINⅢ患者行LEEP治療后，切緣陽性及陰性病灶殘留率無顯著差異，無統計學意義。有學者研究［9］認為，患者行LEEP術后，切緣陽性時造成復發及病灶殘留的危險因素，同時表示，術后患者CIN殘留率可達60%～82%。相關研究［10］顯示，LEEP術后的CINⅢ患者再行全子宮切除術，切緣陽性與陰性病灶殘留率分別為28.75%及29.62%，存在差異較小。因此證明切緣陽性與患者病灶殘留率無明顯相關性。本研究結果顯示，LEEP術后再行全子宮切除術與患者術后切緣狀態相關性不高，可理解為，切緣陽性、陰性患者均可行全子宮切除術，差異有統計學意義。因此存在相當一部分患者在行LEEP術治療后子宮切除治療屬于過度治療。

相關研究［11］顯示，為探究宮頸癌及宮頸病變患者年齡分布、高危型HPV感染情況、亞型分布情況,進而得到宮頸癌前病變及宮頸癌與高危因素之間的關聯性，為臨床對宮頸癌前病變及宮頸癌篩選提供可靠依據。研究結果顯示，分布在41～60歲年齡區間的患者發生宮頸癌、癌前病變(CINⅡ、CINⅢ)感染率最高，其中癌前病變感染類型主要有HPV16、HPV58、HPV52，其也是感染率較高的類型，宮頸癌患者中感染類型主要有HPV16、HPV18、HPV58、HPV52。同時，陽性感染率隨著宮頸病變的加重而呈現逐漸增加趨勢,患病年齡高峰一般為41～60歲，癌前病變感染亞型主要包括HPV 16、HPV58、HPV52，宮頸癌的主要感染亞型包括HPV16、HPV18、HPV58、HPV52。研究認為，對于CINⅢ級錐切術后患者還需加強門診HPV及宮頸細胞學檢查，以降低宮頸癌發生風險。

綜上所述， CINⅢ患者術后浸潤癌檢測率低，因此術后密切隨訪及確定患者無生育要求，對于CINⅢ患者不一定需要行全子宮切除術治療，但對于HPV16、HPV18可適當放寬指征，降低疾病復發率及進展至宮頸癌的風險。