淺談醫(yī)保病案管理中存在的問題及改善措施

楊月仙

[摘要] 病案是醫(yī)院為患者建立的包括的病歷信息、各階段治療情況以及治療方法的一種檔案，具有一定的隱私性。近年來，隨著人民群眾生活水平的提高，醫(yī)療體制改革的深入和醫(yī)療保險市場的迅速發(fā)展，全民參保比例逐年增加，病案作為重要的醫(yī)療憑證，不僅對醫(yī)務人員、患者和醫(yī)療活動具有重要的意義，對醫(yī)療保險資金的支付和醫(yī)療費用的合理性監(jiān)控也具有重要的價值。除此之外，病案也是醫(yī)院進行醫(yī)療科研的重要材料，有利于提升醫(yī)院對于各領域治療技術(shù)的提升，更好的服務大眾。但是，當前婦幼保健院的醫(yī)保病案管理中仍存在一定的問題。文章簡述了婦幼保健院醫(yī)保病案管理中加強管理的重要意義，分析當前存在的問題并提出相應的改善措施，以供參考。

[關鍵詞] 醫(yī)院;醫(yī)保病案管理;問題;改善對策

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）06（b）-0049-03

[Abstract] A case is a record of the patient's medical history， the stages of treatment， and the methods of treatment that the hospital has established for the patient. In recent years， with the improvement of people's living standard， the in-depth reform of the medical system and the rapid development of the medical insurance market， the proportion of universal participation in the insurance has increased year by year， and as an important medical certificate， the case is not only of great significance to medical personnel， patients and medical activities， but also of great value to the payment of medical insurance funds and the reasonable monitoring of medical expenses. In addition， the case is also an important material for medical research in hospitals， which is conducive to the improvement of the hospital's treatment technology in various fields and to better serve the public. However， there are still some problems in the management of medical cases in the current maternal and child health institutions. The article briefly describes the importance of strengthening management in the management of medical cases in maternal and child health hospitals， analyzes the current problems and proposes corresponding improvement measures for reference.

[Key words] Hospitals; Medical case management; Problems; Improvement measures

現(xiàn)如今，社會經(jīng)濟持續(xù)、迅速地發(fā)展，社會各項福利制度相繼建立并持續(xù)改進，其中，我國醫(yī)療保險制度也逐漸趨于完善，醫(yī)療保險的覆蓋范圍已經(jīng)實現(xiàn)了鄉(xiāng)村至城鎮(zhèn)的全面覆蓋，有效解決了廣大群眾看病難、治病貴的難題。而且，隨著家庭經(jīng)濟能力水平有所提高，孕婦和兒童的健康關愛度和重視度的不斷提升，促使了婦幼保健院的規(guī)模不斷擴大，由原本的幾十個床位增加到現(xiàn)在數(shù)百個床位。然而，規(guī)模的擴大，患者的增多，為醫(yī)院的管理工作增加了難度。醫(yī)保病案是醫(yī)院管理工作中的重要組成部分，主要由醫(yī)護人員的臨床工作記錄和患者的各項檢查報告組成，是醫(yī)院綜合能力水平的重要體現(xiàn)。現(xiàn)在，醫(yī)療病案不僅用于醫(yī)院，還被用于司法、保險等其他領域，為各領域提供真實、客觀的依據(jù)。因此，婦幼保健醫(yī)院必須高度重視對醫(yī)保病案的管理工作，充分發(fā)揮檔案的作用。

1? 醫(yī)保病案質(zhì)量管理中存在的問題

1.1? 患者基本信息填寫、錄入存在問題

醫(yī)保病案首頁的基本信息是醫(yī)療保險付費的基礎數(shù)據(jù)，在為患者辦理手續(xù)時，由于患者的情況各有不同，部分情況是由陪同者進行辦理的，對患者的詳細信息不夠了解，那么在進行手續(xù)登記時，存在信息告知不清楚、錯誤信息、名字同音不同字、出生日期與身份證不相符等差異問題。除此之外，醫(yī)生在進行輸入的時候，由于缺乏責任心，導致程序操作、錄入錯誤等現(xiàn)象也較為普遍。這些醫(yī)保病案基本信息的錯誤，致使醫(yī)療保險機構(gòu)對參保人住院治療的真實性產(chǎn)生懷疑，影響患者的醫(yī)保查詢、費用報銷等。

1.2? 病案首頁診斷編碼及診療方式不準確

廣東省于2018年1月1日開始實施“總額控制下按病種分值結(jié)算”的住院費用的醫(yī)療保險支付方式，由于新的結(jié)算方法以病案首頁主要診斷的ICD-10編碼及手術(shù)操作分類ICD-9-CM3碼為計分和付費的唯一依據(jù)，因此正確的填寫病案首頁診斷編碼及診療方式直接影響醫(yī)保付費金額。但是由于醫(yī)生對編碼的填寫缺乏責任心，對編碼的認識不足，病案編碼員臨床知識、專業(yè)技能不足等原因，導致病案首頁主要診斷選擇錯誤或漏填，診療方式錯誤等問題，給醫(yī)院帶來不同程度的醫(yī)保虧損。

1.3? 醫(yī)保病案記錄內(nèi)容不詳細

病案不僅可以讓醫(yī)生了解患者的治療過程，使用藥物等，為后續(xù)治療提供幫助。還可以幫助保險公司查找患者的病史和以往的治療記錄，這些記錄對理賠具有重要作用。通過病案可以直接反映出醫(yī)生記錄是否有誤或者存在不詳細地方，是否合理用藥、有無大檢查、濫用檢查等。醫(yī)囑以外的檢查、護理、治療等費用，保險機構(gòu)拒絕賠付醫(yī)療費，由醫(yī)院承擔;如果因為治療或檢查和用藥方面存在不符合保險目錄的，那么通過病案可以了解到是否已經(jīng)得到患者的同意，如未經(jīng)患者同意，并且病程記錄中沒有記錄的，便會造成醫(yī)生和患者之間、醫(yī)院和保險公司之間產(chǎn)生不必要的事故糾紛。

1.4? 缺乏完善的管理制度

制度是醫(yī)院各項工作推進的前提和基礎。在婦幼保健院醫(yī)保病案管理中卻存在制度不完善，工作分配不明晰，責任落實不到位的問題。醫(yī)保病案管理工作應該由病案室和檔案室協(xié)同管理，但是，還是存在一部分管理工作由臨床科室進行整理，這樣便會導致工作方式不同，資料整合困難。不僅如此，還存在已設置醫(yī)保病案管理部門，然而相關的管理機制卻存在漏洞，缺乏嚴格的管理，標準參差不齊，病案整合手段和方式單一，工作流于形式化，問題層出不窮，制約著醫(yī)保病案管理工作的推進。

1.5? 醫(yī)保病案管理綜合素質(zhì)存在差異

醫(yī)保病案管理工作存在人員聘用門檻低，人才專業(yè)性低，病案編碼人員的業(yè)務素質(zhì)參差不齊。雖然入職后，醫(yī)院對病案管理人員進行培訓，但是培訓知識的理解和使用存在一定的差距。一部分人對病案的分類、選擇的掌握并不十分理想。甚至部分醫(yī)保病案管理人員的思維仍停留在日常的案件回收、編碼、日常錄入等工作中，工作方式和思維方式都難以適應日益增多的病案數(shù)據(jù)整理工作。這些問題降低了醫(yī)保病案管理工作的完成質(zhì)量和工作效率。

1.6? 出院病案不按時歸檔或歸檔錯誤

首先，患者治療結(jié)束后，部分患者因經(jīng)濟能力有限，大額的治療費用不能及時結(jié)清，導致出院病案不能及時完善和存檔;或者完成結(jié)賬，但是醫(yī)生由于工作繁忙導致病案不能及時填寫，這些原因都將導致病案歸檔不及時。病案歸檔本身就是為了方便醫(yī)生和保險公司查閱，但是存在他人借閱后，長時間未歸還的情況。其次，病案管理的工作人員對工作缺乏責任心，隨著病案的不斷增多，出現(xiàn)病案弄混，歸檔錯誤的現(xiàn)象時有發(fā)生。這些問題的存在為使用醫(yī)保報銷的患者和保險公司的信息核實工作帶來諸多不便，影響工作進展。

2? 加強和完善醫(yī)保病案管理的策略

2.1? 醫(yī)院加強對醫(yī)保病案管理工作的重視

醫(yī)保病案的良好管理可以加快醫(yī)院的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)變。婦幼保健院要增加對醫(yī)保病案管理工作的投入，強化管理室配置，引進先進的科技化設備，在醫(yī)保病案管理中對傳統(tǒng)管理模式取其精華去其糟粕，積極采用科技化的管理模式。與此同時，建立健全病案相關的管理機制，管理崗位的工作人員要將資料的類型依據(jù)年齡、患病情況、治療方式、常見病因與不常見病因等因素進行分類存放。除注重診療因素外，也要考慮外部因素，結(jié)合地區(qū)相關政策，如2018年某地區(qū)推行實施了按病種分值付費的醫(yī)保支付政策。對采用不同的支付方式的醫(yī)保病案進行分類。現(xiàn)金患者和醫(yī)保患者同一病種費用的比較， 醫(yī)保費用的比例構(gòu)成等的檢索功能。不僅如此，婦幼保健院還要學習借鑒其他醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)驗和相關管理政策，不斷完善。

2.2? 嚴格規(guī)范醫(yī)保病案書寫

一方面醫(yī)院應通過業(yè)務講座等多種形式對各級醫(yī)師按照《病歷書寫規(guī)范》《基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》等相關衛(wèi)生行業(yè)法律法規(guī)，進行統(tǒng)一的病案書寫培訓，強化病案質(zhì)量和提高醫(yī)師法律意識、醫(yī)保政策意識，準確掌握和運用國際疾病分類ICD-10字典庫及手術(shù)操作分類及代碼ICD-9-CM3字典庫，適應醫(yī)保病案按病種分值的病歷書寫要求。另一方面，應增加病案管理的經(jīng)濟投入，實現(xiàn)病案的電子化管理，建立醫(yī)生工作站及三級質(zhì)控體系，充分發(fā)揮電子病案在規(guī)范病歷書寫、減少編碼錯誤、防控醫(yī)療差錯等方面的作用。

2.3? 提高醫(yī)保病案管理人員綜合素質(zhì)，建立醫(yī)保病案質(zhì)量監(jiān)督系統(tǒng)

醫(yī)院對各科室人員增設定期培訓，對醫(yī)保病案進行嚴格監(jiān)督和管理。讓住院部人員深刻了解對患者的基本信息錄入的重要性，必須嚴格要求自己，端正工作態(tài)度，詳細錄入每一項信息，對每一項信息都要進行核實，避免存在同音不同字這樣的錯誤。每一項信息對使用醫(yī)保的患者和醫(yī)保機構(gòu)都是十分重要的。將醫(yī)保卡交到病區(qū)經(jīng)醫(yī)護人員核對驗證后，再進行治療，防止冒名頂替事件的發(fā)生。如因急診無法進行登錄，需要主治醫(yī)生或者護士及時對病案中缺少的部分進行補充，避免存檔的病案中存在信息不全的現(xiàn)象，影響后期使用。同時，為保證醫(yī)保病案的管理工作，提高質(zhì)量，必須建立醫(yī)保病案質(zhì)量監(jiān)督系統(tǒng)，并加大對管理系統(tǒng)的適用范圍。如今，關于醫(yī)保病案管理的軟件已經(jīng)有很多種，如病歷查詢，病歷填寫及打印等。婦幼保健院應將先進的技術(shù)應用于醫(yī)保病案的管理中，可以通過網(wǎng)絡進行病歷填寫，方便快捷，避免病歷書寫中模糊不清等問題，填寫后一鍵打印，將電子化與紙質(zhì)化進行結(jié)合，避免紙質(zhì)病歷丟失損壞，為病歷管理增加一份保障。現(xiàn)代化的方式也會減輕管理員的工作量，提升工作效率，有效避免人工管理中存在的漏洞，增加病案管理工作的完成質(zhì)量。

2.4? 加強醫(yī)保病案工作的監(jiān)督管理，建立獎懲機制

①成立監(jiān)督檢查小組，實時監(jiān)督管理醫(yī)保病案工作人員的工作狀況，不定期檢查醫(yī)保病案管理的完成量及完成質(zhì)量，對于存檔后再次更改的病歷，是否進行及時補錄，保證存檔后的醫(yī)保病案完整全面。②對于衛(wèi)生部要求的病例填寫規(guī)范和標準，要及時與各科室進行溝通，下發(fā)相關標準，要求各科室嚴格按照規(guī)范填寫，并進行監(jiān)督，建立懲罰機制。只有嚴格要求，才能實現(xiàn)醫(yī)保病歷的統(tǒng)一填寫，便于管理。③在員工的工資方面除基本工資和績效外，對于醫(yī)保病案管理工作完成好、效率快、質(zhì)量高的人員，要給予一定的獎勵，激發(fā)工作積極性和創(chuàng)新性，全身心地投入到工作中，利于推進醫(yī)院的病案管理工作，避免因醫(yī)保病案管理失誤而引發(fā)醫(yī)療糾紛問題。

3? 結(jié)語

綜上所述，在醫(yī)院的管理工作中，醫(yī)保病案的管理是特別重要的環(huán)節(jié)，只有對病案管理中存在的問題進行較好地解決，才能促使醫(yī)院的整體管理水平提高，促進醫(yī)院的快速發(fā)展。對婦幼保健院醫(yī)保病案采用科學化、信息化的模式，為病歷的填寫和查找提供便利，同時，將病歷以紙質(zhì)與電子版結(jié)合的方式，為病歷保存提供多一份保障，實現(xiàn)醫(yī)保病案的科學管理。隨著醫(yī)改的深入及新的醫(yī)療保險支付方式的改革，迫使醫(yī)療機構(gòu)必須加強醫(yī)保病案質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫，便于讓其在醫(yī)院、司法、醫(yī)保等其他領域發(fā)揮重要的價值，實現(xiàn)社會效益，為現(xiàn)代化建設推動，社會和諧發(fā)展貢獻力量。

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（收稿日期：2020-03-11）