分級分期康復訓練應用于乳腺癌患者對其上肢水腫程度、術后肩關節活動度的影響分析

鞏方云

（山東省淄博市岜山萬杰醫院，山東淄博 255213）

乳腺癌是一種較為常見的婦科惡性腫瘤，極易復發、轉移，而且發病率呈逐年增長的趨勢[1]。 乳腺癌根治術是一種治療乳腺癌的常用術式，但由于術后通常需要予以患者腋窩淋巴結清掃處理，因此極易出現出血、肩關節活動范圍減小、上肢淋巴水腫、臂叢神經受損等并發癥[2]。 其中上肢淋巴水腫是誘發上肢功能障礙的重要影響因素，如肩關節活動受限、肢體乏力等。相關研究指出[3]，科學、有效的康復訓練有利于加快乳腺癌術后患者肢體的血液回流及淋巴回流，有助于減緩患者患肢的水腫癥狀。 該次研究選取2017 年12月—2019 年12 月在該院實施手術治療的乳腺癌患者80 例作為研究樣本，著重討論分級分期康復訓練在乳腺癌術后患者臨床護理中的應用價值及其對患者上肢水腫程度、肩關節活動度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院實施手術治療的乳腺癌患者80 例作為研究樣本， 以數字隨機表將入選患者劃分為兩組。參照組病例共計40 例， 年齡中位數為 （43.29±2.56）歲，病理分期：II 期18 例，III 期22 例；觀察組病例共計40 例，年齡中位數為（44.28±2.59）歲，病理分期：II期19 例，III 期21 例。 入選患者均經相關診斷標準明確診斷為乳腺癌，且不存在嚴重的精神類疾病、認知障礙、重要臟器器官功能障礙等情況。 該研究經醫院倫理委員會批準，患者對該研究知情并已簽署知情同意確認書。

1.2 方法

參照組予以常規術后康復訓練措施，術后第1 天指導患者開展早期上肢功能康復訓練；術后1~2 d，指導患者開展平臥運動訓練以及握球、屈肘練習；術后第3 天開始， 指導患者進行坐位屈肘抬高外展訓練；術后8~14 d，指導患者開展直肘抬高外展訓練，并依據患者的接受程度，適當開展內旋訓練，叮囑患者術后2 周內禁止負重訓練；術后2 周后，指導患者進行上肢功能康復訓練，如站位或坐位訓練，訓練時長為15 min/次，訓練頻率為3 次/d。術后予以患者淋巴水腫防治護理，如理療、按摩、皮膚護理等，以增強患者的淋巴回流重吸收，減緩水腫癥狀。

觀察組基于參照組增加應用分級分期康復訓練，即依據患者的手術治療方式、疼痛耐受程度、創面大小開展針對性的康復訓練，術后康復訓練包含4 個時期。 術前應予以患者適當的健康宣教，提升患者對手術治療流程、術后可能出現的并發癥、早期康復訓練必要性等知識的認知程度，鼓勵患者積極參與早期康復訓練。 同時提醒患者訓練過程中，需嚴格控制訓練時間與訓練強度，避免疲勞。 予以患者適當的心理指導，以有效舒緩患者的負性情緒，增強患者的配合度及依從性。 術后康復訓練具體如下：（1）第一階段：術后1~7 d，即術后24 h 至拔除引流管前，指導患者開展掌關節、肘關節、腕關節訓練。具體如下：術后24 h，指導患者開展握松拳訓練；術后48 h，指導患者上下活動手腕，同時進行手腕內外旋轉練習；術后3 d，指導患者開展前臂訓練，上下屈伸前臂；術后5 d，指導患者開展肘部訓練，緩慢抬起手臂，同時以腰部作為支撐將手臂放至對側胸前，兩側交替訓練；術后7 d，指導患者開展抱肘訓練，使用健側手部將患側手肘握住并緩慢抬升至胸部。以上動作的訓練時長均為10 min/次，訓練頻率為2 次/d。（2）第二階段：術后8~14 d，即引流管拔除后至拆線前，指導患者開展肩關節訓練，包括內收、后伸、外展、前屈。 具體如下：術后8 d，指導患者開展聳肩訓練，同時前后旋轉肩部；術后10 d，指導患者緩慢抬升上臂，盡量使其與地面保持平行；術后11 d，指導患者開展頸部訓練，雙手叉腰，旋轉頭頸并前后左右擺動；術后12 d，指導患者進行原地踏步訓練，手臂前后擺動，同時進行轉體練習；術后14 d，指導患者開展抬肩練習， 使用健側手將患側手腕緩慢抬升至腹部、胸部，盡力前伸，兩側交替訓練。 以上動作的訓練時長均為15 min/次，訓練頻率為3 次/d。 （3）第三階段：術后2~4 周，即拆線后至出院前，依據患者的恢復效果制定針對性的康復訓練計劃。 對于恢復良好且耐受程度較高的患者，可適當增加訓練強度，借助跳繩、彈力帶、啞鈴等訓練器械開展康復訓練；對于恢復效果不佳的患者，應適當減緩訓練強度，放慢訓練進程，同時開展少量抗阻練習，如上舉、側舉、甩手、擴胸、側推拉等。 （4）第四階段：術后1~3 個月，在常規康復訓練的基礎上，適當開展耐力訓練及心肺功能訓練，如環繞運動、側腰運動、伸臂運動等，以改善患者的肌力，加快患者肩關節功能的恢復進程。

1.3 觀察指標

（1） 對兩組患者上肢的水腫程度進行對比分析。使用上肢腫脹測定法對患者患肢水腫最為顯著部位的周徑進行測定， 若水腫部位集中于上臂近端位置，且差值≤3 cm，則認定為輕度水腫；若水腫部位集中于上臂、手背等位置，且差值區間為3~6 cm，則認定為中度水腫；若水腫部位集中于上臂、手背、手指等位置，且差值＞6 cm，則認定為重度水腫。

（2） 對兩組患者的肩關節活動度進行對比分析。肩關節活動度評價指標包括前屈、外旋、內收、內旋、外展、后伸的轉動角度或運動弧。

（3） 對兩組患者的生活質量評分進行對比分析。漢化SF-36 量表包括軀體功能(PF)、軀體角色(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、生命力(VT)、社會功能(SF)、情感角色(RE)、心理健康(MH) 8 個維度。 各項目的分值區間均為0~100， 生活質量的良好度與分值呈正相關關系。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料采用t檢驗，結果數據的表現形式為（±s）；計數資料采用χ2檢驗， 結果數據的表現形式為百分率（%），P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者患肢的水腫程度對比

觀察組40 例患者中，患肢水腫程度評價為無、輕度、中度、重度的病例依次為32 例、7 例、1 例、0 例。參照組40 例患者中，患肢水腫程度評價為無、輕度、中度、重度的病例依次為20 例、12 例、5 例、3 例。兩組患者患肢的水腫程度對比，差異有統計學意義（P<0.05）。與參照組相比較， 觀察組患者的水腫程度明顯減緩，差異有統計學意義（P<0.05）。 如表1 所示。

表1 兩組患者患肢的水腫程度對比（例）

2.2 兩組患者的肩關節活動度對比

兩組患者的外旋、內旋、外展、后伸等肩關節活動度指標水平對比，差異有統計學意義（P<0.05）。與參照組相比較，觀察組患者的外旋、內旋、外展、后伸等肩關節活動度指標水平均呈現明顯的提升趨勢，差異有統計學意義（P<0.05）。 如表2 所示。

表2 兩組患者的肩關節活動度對比(±s)

表2 兩組患者的肩關節活動度對比(±s)

組別前屈外旋內收內旋外展 后伸參照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值112.13±10.57 149.10±10.53 0.652 0.077 42.56±9.68 63.67±9.60 8.002 0.001 30.27±8.08 45.29±8.09 0.784 0.102 24.52±7.07 33.92±7.08 9.573 0.001 55.65±5.39 73.20±6.30 8.444 0.001 94.34±10.23 126.65±11.20 9.034 0.001

2.3 兩組患者的生活質量評分對照

參照組患者的軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、生命力、社會功能、情感角色、心理健康等生活質量指標評分依次為（76.33±6.24）分、（72.24±6.23）分、（78.23±6.34）分、（74.92±6.45）分、（77.36±5.73）分、（73.30±5.49）分、（74.10±6.00）分、（76.46±6.23）分，觀察組患者的軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、生命力、社會功能、情感角色、心理健康等生活質量指標評分依次為（86.73±6.83）分、（88.42±6.42）分、（86.34±6.73） 分、（89.83±6.52） 分、（88.47±5.23） 分、（89.02±5.47）分、（88.02±5.81）分、（87.37±5.79）分。 兩組患者的生活質量指標評分對比，差異存在統計學意義（P<0.05）， 與參照組相比較，觀察組患者的軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、生命力、社會功能、情感角色、心理健康等生活質量指標評分均明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

現代生活節奏變快，壓力隨之增大，女性成為家庭收入來源的一大支柱，越來越多的女性結婚較晚，這些原因導致乳腺癌患病率逐年增加且趨于年輕化，已成為嚴重威脅女性生活質量、生命安全的主要原因[4-5]。乳腺癌根治術是治療乳腺癌的常用術式，可有效清除病灶，但術后極易產生出血、肩關節活動范圍減小、上肢淋巴水腫、臂叢神經受損等并發癥。 因此乳腺癌根治術后予以患者適當的護理干預措施是十分必要的。早期康復訓練可充分調動乳腺癌根治術后患者的斜方肌、三角肌等肩關節肌肉，對患者肩關節功能恢復進程的加快具有重要意義[6-7]。 分級分期康復訓練是指依據患者的手術治療方式、疼痛耐受程度、創面大小開展針對性的康復訓練， 術后康復訓練包含4 個時期。 第一階段患者創口的牢固性較弱，且皮瓣貼合不緊，因此患者的上肢在進行肩關節活動，如上舉、外展時，會受到一定的限制，因此第一階段的康復訓練內容主要為上肢、手部的精細訓練，以增強患者肌肉的收縮能力，加快淋巴血液回流。 第二階段患者的創口基本愈合，肩關節的水平活動功能恢復良好，但部分活動仍舊存在一定的受限性，對抗阻力的能力恢復效果不佳，因此第二階段的康復訓練內容主要為肩關節內收、前屈練習[8]。 第三階段患者的肌肉張力逐漸恢復，僅存在輕微的上肢功能受限情形，可對抗較小阻力，因此應在常規康復訓練的基礎上增加應用抗阻訓練，并通過啞鈴等運動器械適當增大訓練難度。 第四階段患者的對抗阻力能力明顯提高，但尚未恢復至正常水平，部分患者仍舊存在精細訓練恢復不佳、上肢肩關節僵硬等癥狀，因此第四階段的康復訓練內容主要為耐力訓練及心肺功能訓練， 以改善患者的肌力，加快患者肩關節功能的恢復進程。 該次研究發現，與參照組相比較， 觀察組患者的水腫程度明顯減緩，觀察組患者的外旋、內旋、外展、后伸等肩關節活動度指標水平均呈現明顯的提升趨勢；與參照組相比較，觀察組患者的軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、生命力、社會功能、情感角色、心理健康等生活質量指標評分均明顯提高。 提示應用分級分期康復訓練模式對乳腺癌術后患者開展臨床護理，可有效減緩患者上肢的水腫狀況，對患者肩關節活動度的改善具有重要意義，有利于加快患者的術后康復進程，改善患者預后。

綜上所述，分級分期康復訓練在乳腺癌術后患者臨床護理中的應用價值較為理想，有利于改善患者的肩關節活動度，減緩患者上肢的水腫程度，對患者肢體功能恢復進程的加快具有重要意義。