腰椎定點正骨復位治療腋下型腰椎間盤突出癥的療效及對患者功能障礙指數評分、腰椎活動度的影響

閆 越 謝 敏 閻 紳

(北京市和平里醫院正骨推拿科，北京 100013)

腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見的脊柱疾病，是由于外傷、腰椎老化和腰肌勞損引起的椎間盤纖維環破裂，髓核突出，壓迫神經根，以坐骨神經痛為主的綜合癥候群[1-2]。根據突出髓核與神經根的位置關系，LDH可分為分為肩上型、肩前型、腋下型[3]。腋下型LDH臨床發病率低，易誤診，且往往癥狀重，診治不當，可加重癥狀甚至導致癱瘓[4-5]。目前，腋下型的LDH治療有手術治療及保守治療。本研究采用腰椎定點正骨復位治療腋下型LDH 30例，并與常規斜扳法治療30例對照，觀察臨床療效及對患者Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評分、腰椎活動度的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016-05-2018-11北京市和平里醫院正骨推拿科門診腋下型LDH患者60例，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡21～65歲，平均(49.27±7.85)歲；病程9 d～41個月，平均(18.61±3.23)個月；病變節段：第3～ 4腰椎17例，第4～5腰椎8例，第5腰椎～第1骶椎5例。對照組30例，男15例，女15例；年齡20～63歲，平均(48.65±7.76)歲；病程5 d～39個月，平均(17.84±3.15)個月；病變節段：第3～ 4腰椎15例，第4～5腰椎9例，第5腰椎～第1骶椎6例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷：參照《腰椎間盤突出癥》中LDH腋下型的診斷標準[6]。①單側腿痛大于腰痛；②疼痛放射至足或足趾；③同一區域存在麻木和感覺障礙；④直腿抬高試驗誘發更為嚴重的腿痛；⑤局限性的神經病學改變—限于單一神經根，且經 CT、MRI 證實椎間盤突出物位于神經根內側。中醫診斷：參照《中醫治療腰椎間盤突出癥》中的診斷標準[7]。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準；②治療依從性良好；③患者對本研究內容知情同意，并自愿簽署知情同意書；④本研究經本院醫學倫理委員會批準[審批件(2016)倫審第(48)號]。

1.2.3 排除標準 ①腰椎間盤游離型突出、肩上型患者；②年老體弱者，合并有骨質疏松癥、強直性脊柱炎患者；③患有嚴重心臟病、高血壓、腦動脈硬化癥者；④妊娠期或經期患者；⑤脊髓或神經受過或正受損傷的患者；⑥中途退出治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 行腰椎定點正骨復位治療。①確定病變部位：患者取俯臥位在治療床上，頭面部朝下，手放兩側，在腹部墊厚度合適的枕頭，以利于醫生掌握治療的著力點。醫生用大拇指和示指捏住腰椎兩側，從下往上觸摸，直至找到突出的棘突，觀察并記錄棘突偏移方向和程度，結合CT等影像學資料確定病變部位。②放松手法：患者取俯臥位，醫生使用一指禪推、法、按揉等手法對腰背、臀部位進行放松。對華佗夾脊，足太陽膀胱經三焦俞、腎俞、環跳、陽陵泉、承山等穴進行定點按摩，通過揉壓按摩發現僵硬處，反復按摩。重點按摩患者第3腰椎橫突、臀上皮神經、梨狀肌、股后肌群、股肌群、腓骨外側肌群，使按摩部位的肌肉深度舒展。③定點正骨復位：如患者棘突偏右，則取右側臥位，保持右下肢自然狀態，下肢稍屈，左下肢屈曲在上。醫者站在患者前方，用右肘尺側按壓患者左髖(不要用肘尖)，將患者左髖向前壓。醫者右手中指、無名指壓在患者棘突右側，左手壓在患者左肩上，此時兩只手施加相反的力，形成剪切力。當患者腰部被動旋轉到最大限度時，稍加瞬間閃動力。同時，醫者用中指和無名指將棘突向左推，然后隨著醫生手指下脊椎的運動感，可以聽到“咔嚓”聲。如有必要，取另一側臥位再推板1次。在治療結束時，同樣放松手法進行2次。每日1次，10 d為1個療程，2個療程間隔2 d，共治療30次。

1.4 觀察指標 ①ODI評分[8]：該量表由10個問題構成，每個問題有6 個選項，每項0～ 5分，分值越高表示腰椎功能越差。②腰椎活動度：用量角器分別測量2組患者治療前后屈伸(前屈+后伸)、側彎(左側彎+右側彎)、旋轉(左旋轉+右旋轉)活動度，記錄并分析比較。

1.5 療效標準 依據改良MacNab標準[9]評定療效。優：疼痛等相關癥狀均消失，恢復正常的工作和生活；良：輕度疼痛及身體不適，活動稍微受限，不妨礙正常工作及生活；可：癥狀緩解，活動受限，影響正常生活及工作；差：治療前后無明顯改善，甚至加重。

2 結 果

2.1 2組治療前后腰椎活動度比較 見表1。

表1 2組治療前后腰椎活動度比較

由表1可見，治療后2組屈伸活動度、側屈活動度及旋轉活動度均較本組治療前增大(P<0.05)，且治療組屈伸活動度及旋轉活動度大于對照組(P<0.05)。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.3 2組治療前后ODI評分比較 見表3。

表3 2組治療前后ODI評分比較 分，

由表3可見，治療后2組ODI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

LDH是引起腰腿痛的常見原因，是因腰椎間盤退行性變后，又在外界因素作用下，致使纖維環破裂，髓核從破裂處突出而致相鄰組織受刺激或壓迫所引起。腋下型LDH患者突出物位于硬膜囊與神經根之間，且神經根受壓，呈向上迂曲變形，壓迫或刺激硬膜囊及神經根，最終造成腰腿痛、麻木，以及鞍區感覺異常、排便功能障礙等。目前，腋下型LDH的保守治療方法很多，常用的是牽引治療。根據后縱韌帶斷裂和髓核突出的程度，少數癥狀輕微的腋下型LDH患者能用牽引治療，但典型的腋下型LDH患者不適合牽引治療，尤其是質量大、牽引力大的治療，會加重神經根和馬尾神經的損傷，癥狀不減輕反而加重。

LDH屬中醫學“腰腿痛”“痹證”范疇。《普濟方》云：“夫足少陰腎之經也，屬于腰腳而主于骨，足厥陰肝之經也，內血而主于筋。若二臟懼虛，為風邪所乘，搏于經絡，流注筋骨，故令腰腳疼痛，筋脈攣急，不得屈伸也?！薄锻饪谱C治全書》云：“諸痛皆由氣血瘀滯所致?！庇纱丝梢?，LDH的病因病機為肝腎虧虛，腰府失養，加之感受風寒濕邪，致使經絡阻塞，氣血運行不暢，不通則痛[10]。腰部斜扳法以機體的生物力學特性為基礎，通過先扭轉再扳動腰椎的規范操作，增加椎間隙，恢復髓核彈性，降低椎間盤內壓力，增加盤外壓力，使椎間盤內壓呈負壓趨勢，從而使突出物變小或回納，改善突出物壓迫脊髓和神經根的情況，糾正后關節功能紊亂，松解粘連，緩解甚至消除患者癥狀[11]。然而，傳統的腰椎斜扳法存在定位差、作用力分散不確定、手法成功標準不科學等缺點[12-13]。本研究采用腰椎定點正骨復位治療可改善以上不足，其治療特點為：①作用力點集中、可控，應力有目的的集中在病變腰椎節段上，避免了傳統腰椎斜扳法操作的盲目性；②用力更柔和，減少對腰椎、椎間盤、神經根及馬尾造成損傷的可能性，安全性更高；③可以單人操作，不需要助手固定患者的體位，有利于臨床推廣[14]。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，ODI評分低于對照組(P<0.05)，腰椎屈伸活動度及旋轉活動度大于對照組(P<0.05)。提示腰椎定點正骨復位治療可顯著改善腋下型LDH患者的臨床癥狀及腰椎功能。但鑒于本研究的病例數量較少以及觀察時間不足，仍有待更為充足嚴謹的研究驗證。