醫(yī)用臭氧水穴位注射治療椎動脈型頸椎病的近期、遠期臨床療效及對腦血流速度的影響※

韋英成 吳肖梅 梁曉行 黃業(yè)成 覃喜揚 楊 先 張雪蘋 吳 曦 姜進文 姜炳毅 閻 杰 伍夏源

(廣西壯族自治區(qū)貴港市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科，廣西 貴港 537100)

椎動脈型頸椎病(cevical spondylosis of vertebral artery type，CSA)臨床以眩暈、頭痛、頸痛、惡心、嘔吐、耳鳴、猝倒為主要表現(xiàn)，部分嚴重患者可發(fā)展為缺血性卒中[1]。CSA病情反復(fù)，給患者工作和生活帶來較大困擾[2]。2017-01—2019-03，我們應(yīng)用醫(yī)用臭氧水穴位注射治療CSA 40例，并與鹽酸氟桂利嗪膠囊治療40例對照，觀察近期、遠期臨床療效及對腦血流速度的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中CSA診斷標準：眩暈、頭痛、頸痛或猝倒；伴交感神經(jīng)癥狀；頸肩部有明顯壓痛或陽性結(jié)節(jié)點，旋頸試驗陽性；MRI、CT、X線及經(jīng)顱多普勒(TCD)影像學診斷符合CSA。

1.1.2 納入標準 符合診斷標準；納入前若有其他保守治療，需經(jīng)5 d以上洗脫期；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 高血壓性眩暈、眼源性眩暈、耳源性眩暈及腦血管意外、顱腦腫瘤等；頸椎感染；骨折、手術(shù)；有出血傾向的血液病；妊娠期或哺乳期女性；合并嚴重的基礎(chǔ)疾病；癲癇或精神疾病；依從性差及易脫落患者。

1.2 一般資料 全部80例均為我院針灸推拿科門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男13例，女27例；年齡30～65歲，平均(46.90±5.60)歲；病程1～35個月，平均(2.83±1.65)個月。對照組40例，男15例，女25例；年齡28～63歲，平均(45.86±6.10)歲；病程1～32個月，平均(2.23±1.16)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予醫(yī)用臭氧水穴位注射。患者俯臥位或坐位，充分暴露項部，主穴取風池、天柱、頸椎夾脊、大椎及阿是穴，輔穴取太沖、太溪、足臨泣，每次隨機選擇5個穴(主穴3～4穴，輔穴1～2穴)。常規(guī)皮膚消毒，醫(yī)者持10 mL注射器從臭氧治療儀(SYZ-80A型，山東三氧醫(yī)療器械有限公司)中抽取23 μg/mL醫(yī)用臭氧水10 mL，用普通7號針頭垂直或傾斜迅速刺入穴位，用平補平瀉法，上下提插3～5下，得氣后回抽無血再注射2～3 mL。治療結(jié)束后，用創(chuàng)可貼貼于針眼處預(yù)防感染，囑患者休息10～15 min。每周治療2次，治療間隔至少2 d。

1.3.2 對照組 予鹽酸氟桂利嗪膠囊(通化金匯藥業(yè)股份公司，國藥準字H19983153)5 mg，每日2次口服。

1.3.3 其他 2組患者治療同時結(jié)合頸部功能鍛煉。①立姿，患者雙手拇指頂住自己下顎，頭頸部慢慢往后仰，保持后伸狀態(tài)；②用一手繞過頭頂，置于對側(cè)耳部，來回向左、向右方向扳動頭頸部；③雙手十指交叉環(huán)抱頭枕部，反復(fù)用力將頭頸向上、向前拔伸；④雙上肢上舉并稍外展，同時順時針或逆時針環(huán)旋頭頸部。以上每個動作反復(fù)5～10次，每日上、下午各鍛煉1次。

1.3.4 療程 2組均2周為1個療程，治療1個療程，療程結(jié)束后隨訪3個月。

1.4 觀察指標及方法 ①患者自述或?qū)？撇轶w，比較2組治療前、治療后、治療后1個月、治療后3個月癥狀體征評分變化，內(nèi)容包括眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、旋頸試驗6項[4]，每項0～4分，總評分24分，評分越高癥狀體征越重。②應(yīng)用經(jīng)顱多普勒血流分析儀(CBS-900型，深圳市理邦精密儀器股份有限公司)觀察雙側(cè)椎動脈(VA)、基底動脈(BA)、雙側(cè)大腦后動脈(PCA)平均血流速度(Vm)[5-6]。

1.5 療效標準 療效指數(shù)(尼莫地平法)=(治療前癥狀體征評分-治療后癥狀體征評分)/治療前癥狀體征評分×100%。治愈：臨床癥狀體征消失或基本消失，能從事正常工作，療效指數(shù)≥90%；顯效：臨床癥狀體征明顯減輕，不影響從事一般工作，70%≤療效指數(shù)<90%；有效：臨床癥狀體征有所緩解，工作受不同程度影響，30%≤療效指數(shù)<70%；無效：臨床癥狀體征無改善，無法從事正常工作，生活質(zhì)量差，療效指數(shù)<30%[4]。以治愈+顯效統(tǒng)計愈顯，治愈+顯效+有效統(tǒng)計總有效。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后癥狀體征評分比較 見表1。

表1 2組治療前后癥狀體征評分比較 分，

由表1可見，2組治療后及治療后1、3個月各項癥狀體征評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。治療組治療后、治療后1個月、治療后3個月各項癥狀體征評分及總評分兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組治療后3個月各項癥狀體征評分及總評分高于本組治療后、治療后1個月(P<0.05)。

2.2 2組治療前后雙側(cè)VA、BA、雙側(cè)PCA Vm比較 見表2。

表2 2組治療前后雙側(cè)VA、BA、雙側(cè)PCA Vm比較

由表2可見，2組治療后雙側(cè)VA、BA、雙側(cè)PCA Vm均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療后及治療后1、3個月療效比較 見表3、4、5。

由表3、4、5可見，2組治療后及治療后1、3個月愈顯率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組近期、遠期療效均優(yōu)于對照組。

表3 2組治療后療效比較 例

3 討 論

目前，現(xiàn)代醫(yī)學對CSA發(fā)病機制仍存在諸多爭議，CSA作為頸椎病的主要分型之一，多數(shù)學者認為，頸椎動靜力平衡失調(diào)導(dǎo)致頸椎退行性變，頸椎間盤突出及關(guān)節(jié)紊亂對VA或其周圍交感神經(jīng)壓迫和刺激，引起VA痙攣變窄，導(dǎo)致椎-基底動脈供血不足及前庭迷路缺血[7]；或頸椎動靜力平衡失調(diào)使頸部本體感受器產(chǎn)生錯誤的本體感覺信號，影響中樞神經(jīng)對前庭和視覺信號的分析處理，從而產(chǎn)生眩暈癥狀[8]。西藥治療雖然起效迅速，但病情容易反復(fù)，且藥物副作用不容忽視。

中醫(yī)學認為，CSA屬項痹、眩暈范疇，為本虛標實證。《丹溪心法》曰“無痰不作眩”，《景岳全書》謂“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”，《諸病源候論》曰“風頭眩者，由血氣虛，風邪入腦”。氣血不足，肝腎虧虛，陰虛陽亢，肝陽夾風夾痰上擾腦絡(luò)，而致眩暈[9]。歷代醫(yī)家認為，經(jīng)絡(luò)辨證對治療CSA很關(guān)鍵，并強調(diào)選督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、肝經(jīng)及腎經(jīng)經(jīng)穴的重要性[10]。穴位注射采用針藥結(jié)合，起效快，為臨床治療CSA最常用方法之一。但穴位注射所用藥物基本離不開營養(yǎng)神經(jīng)類、激素類西藥或養(yǎng)血活血類中成藥，療效一般，不良反應(yīng)多，容易復(fù)發(fā)。

臭氧治療CSA主要通過抑制炎癥因子、α干擾素、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的釋放達到抗炎鎮(zhèn)痛、擴張血管、改善循環(huán)、減輕水腫的作用，從而消除對VA的刺激[11]；直接作用于蛋白多糖，導(dǎo)致髓核水分子脫失和細胞基質(zhì)降解，降低椎間盤內(nèi)容量和壓力，促進突出物回納，解除對VA的卡壓及激惹狀態(tài)；減少血液中紅細胞聚集，恢復(fù)機體免疫功能，改善缺血缺氧狀態(tài)，增強自我修復(fù)能力[12]。但因氣態(tài)臭氧性質(zhì)不穩(wěn)定，且對眼和肺具有一定毒性，因此臨床應(yīng)用受不同程度限制，而臭氧溶于水后形成臭氧水，解決了臭氧固有缺陷。臭氧水對周圍組織損傷更小，作用更強，氧化活性在低溫下可持續(xù)較長時間，臨床應(yīng)用較安全[13]。本研究利用臭氧水消炎、鎮(zhèn)痛的強氧化性及調(diào)節(jié)免疫功能、改善腦部供血供氧的特點，根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，將臭氧水、經(jīng)穴、針刺三者結(jié)合，發(fā)揮對經(jīng)絡(luò)和機體的協(xié)同作用。主穴風池屬足少陽膽經(jīng)穴、陽維之會，是治療眩暈要穴，熄風止眩，益聰明目，調(diào)養(yǎng)氣血，通經(jīng)活絡(luò)；天柱為足太陽膀胱經(jīng)穴，清頭散風；大椎屬手足三陽經(jīng)、督脈交會穴，督脈“入屬于腦”，疏風泄熱；頸椎夾脊、阿是穴屬經(jīng)外奇穴，疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀[14]。主穴體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”和“近端取穴”的精髓。太沖為足厥陰肝經(jīng)輸穴和原穴，鎮(zhèn)肝熄風，疏肝理氣，平肝潛陽，為理氣主穴，主治頭暈頭痛等；足臨泣屬足少陽膽經(jīng)穴、八脈交會穴，兩穴合用增強平肝潛陽作用；太溪是足太陰腎經(jīng)的輸穴和原穴，滋陰益腎，滋水涵木。輔穴體現(xiàn)了“循經(jīng)取穴”及“遠端取穴”的思想。同時針對患者長期形成的頸椎不良體位和姿勢進行宣教并糾正，結(jié)合頸部功能鍛煉，充分牽拉頸肩部肌筋膜和活動關(guān)節(jié)，改善頸椎的動靜力平衡，恢復(fù)頸椎內(nèi)外源性穩(wěn)定，解除或緩解對VA的壓迫和刺激，從而進一步改善椎-基底動脈供血不足及前庭迷路缺血狀態(tài)，達到治療CSA目的。

本研究結(jié)果表明，醫(yī)用臭氧水穴位注射與鹽酸氟桂利嗪膠囊治療CSA均有一定療效，但醫(yī)用臭氧水穴位注射療法近期療效明顯，起效迅速，愈顯率及總有效率均高于鹽酸氟桂利嗪膠囊治療，且遠期療效穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，安全可靠。治療后3個月發(fā)現(xiàn)治療組遠期療效稍有下降，與個別患者依從性欠佳、出院后未堅持頸椎功能鍛煉有關(guān)。

經(jīng)顱多普勒血流分析儀是檢測椎-基底動脈血流速度的常用設(shè)備，目前中外學者對CSA患者腦血流異常變化特點(低流速型或高流速型)尚未形成統(tǒng)一定論[15]。我們在臨床檢測中發(fā)現(xiàn)，VA痙攣變窄明顯的患者，其經(jīng)顱多普勒血流顯像大多顯示血流速度變慢，部分合并交感神經(jīng)功能紊亂者則出現(xiàn)血流速度不穩(wěn)或左右流速不對稱，少數(shù)患者還會伴有搏動指數(shù)、頻譜形態(tài)等異常現(xiàn)象。CSA主要評價指標VA、BA、PCA的Vm可反映心動周期內(nèi)腦血流速度，是最具代表性的重要參數(shù)之一。經(jīng)顱多普勒血流分析儀監(jiān)測VA、BA、PCA的Vm變化，判斷腦血管形態(tài)、血流動力學改變，可進一步定位病變血管及確定缺血程度，為CSA診斷及療效評估提供臨床依據(jù)[16]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后雙側(cè)VA、BA、雙側(cè)PCA Vm均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。說明醫(yī)用臭氧水穴位注射治療CSA，明顯改善了患者腦血流速度。

綜上所述，醫(yī)用臭氧水穴位注射治療CSA，有效將針、藥、穴三者結(jié)合，體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)臟腑辨證及辨病思維，操作簡單，成本低廉，近期及遠期療效均優(yōu)于鹽酸氟桂利嗪膠囊治療，值得臨床推廣應(yīng)用。