督脈排針法治療腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效及對(duì)輔助性T淋巴細(xì)胞17、輔助性T淋巴細(xì)胞1、肌酸激酶、蓬亂蛋白Dsh同源物2蛋白的影響※

王亞渭 陳 軍 張春濤

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)針灸科，陜西 咸陽 712000)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種累及骶髂關(guān)節(jié)，引起脊柱纖維化和強(qiáng)直，以肌腱端炎、炎性腰痛、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和外周關(guān)節(jié)炎為主要特點(diǎn)的慢性炎癥性自身免疫性疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，AS患病率約0.3%，具有較高的致殘率，后期可發(fā)展為竹節(jié)狀脊柱，并對(duì)心、肺、腎等造成不同程度的損傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2-3]。針灸是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的重要分支，有報(bào)道認(rèn)為，采用督灸治療腎虛督寒型AS，可有效改善臨床癥狀，抑制骨質(zhì)破壞[4]；督脈排針法治療AS，可改善軀體功能，有效緩解疼痛[5]。2018-01—2019-07，我們?cè)诔Ｒ?guī)西藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用督脈排針法治療腎虛督寒型AS 60例，并與常規(guī)西藥治療56例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)輔助性T淋巴細(xì)胞17(Th17)、Th1、肌酸激酶(CK)、蓬亂蛋白Dsh同源物2(DVL-2)蛋白的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部116例均為我院康復(fù)針灸科門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男41例，女19例；年齡20～43歲，平均(30.88±5.36)歲；病程6～45個(gè)月，平均(21.19±3.27)個(gè)月。對(duì)照組56例，男39例，女17例；年齡19～42歲，平均(30.14±5.71)歲；病程7～48個(gè)月，平均(21.34±3.56)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《實(shí)用骨科學(xué)》[6]中AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①骶髂關(guān)節(jié)壓痛>3個(gè)月，且疼痛隨活動(dòng)相應(yīng)減輕，而休息不可改善；②前后及側(cè)屈方向腰椎功能活動(dòng)受限；③胸廓活動(dòng)范圍小于同齡人及同性的正常值；④依據(jù)放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：骶髂關(guān)節(jié)炎雙側(cè)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)或單側(cè)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中骨痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為腎虛督寒型，①主癥：腰背部發(fā)僵、疼痛，腰部活動(dòng)受限，腰膝痠軟或疼痛，畏寒肢冷，乏力；②次癥：女子白帶寒滑、清冷，男子性欲減退、陰囊寒冷；③舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑或濡細(xì)，尺脈弱。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～45歲；近1個(gè)月未接受其他藥物治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他風(fēng)濕相關(guān)性疾??；哺乳期或妊娠期女性；伴有嚴(yán)重心腦血管疾?。痪窦膊。患怪?、關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)西藥治療。雙氯芬酸鈉緩釋片(北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980297)75 mg，每日1次口服；柳氮磺吡啶腸溶片(上海中西三維藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020450)1.0 g，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予督脈排針法?；颊吒┡P位，選取督脈上胸腰段穴位，從第7頸椎棘突下開始向下取穴，后正中線上取6～8處，間隔約4～5 cm，用指甲掐印標(biāo)記，75%酒精對(duì)所選穴位皮膚消毒。采用一次性使用無菌針灸針(長(zhǎng)春愛康醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.3 mm×40 mm)，平補(bǔ)平瀉手法進(jìn)針，45 °向下斜刺，深度約2～2.5 cm，配合針刺阿是穴，留針30 min，每日1次，每周6次。

1.3.3 療程 2組均治療3周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①采用中醫(yī)證候評(píng)分法[7]對(duì)2組患者治療前后中醫(yī)證候變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，主癥、次癥評(píng)分越高提示患者中醫(yī)證候越嚴(yán)重。②比較2組患者治療前后疼痛狀況，采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高則疼痛越劇烈。③采集2組患者治療前后空腹肘靜脈血5 mL，2 mL靜脈血采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定血清肌酸激酶(CK)水平；3 mL靜脈血加入抗凝劑，以3 000 r/min，離心3 min，棄上清，采用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定輔助性T淋巴細(xì)胞17(Th17)、Th1，同時(shí)計(jì)算Th17/Th1；治療前后采集患者空腹肘靜脈血3 mL，置于EDTA抗凝管中，取血漿，采用ELISA法測(cè)定血漿DVL-2蛋白含量。④記錄2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 基本治愈：患者主癥及次癥基本消失，脊柱活動(dòng)恢復(fù)正常，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：中醫(yī)證候評(píng)分下降>66.67%，脊柱活動(dòng)明顯改善，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善>33.33%；有效：33.33%≤中醫(yī)證候評(píng)分下降<66.67%，脊柱活動(dòng)有所改善，3.33%≤相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善<66.67%；無效：患者主癥及次癥無改善甚至惡化，脊柱活動(dòng)無改善[9]?？傆行?(基本治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

第二類“VP”的語義主要表描摹兼程度，具體是指介于描摹和程度之間的過渡狀態(tài)，是根據(jù)具體語境，用虛擬、否定等非常規(guī)的方式描述人或事物的狀態(tài)、性狀。表達(dá)效果是描摹性有所減弱，性狀程度性得以體現(xiàn)。例如：

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

由表2可見，2組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后疼痛VAS比較 治療組60例，治療前VAS(6.40±1.63)分，治療后(3.53±1.08)分；對(duì)照組56例，治療前VAS(6.44±1.59)分，治療后(4.65±1.18)分。2組治療后VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后Th17、Th1、Th17/Th1比較 見表3。

表3 2組治療前后Th17、Th1、Th17/Th1比較

由表3可見，2組治療后Th17、Th17/Th1均較本組治療前降低(P<0.05)，Th1較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后Th17、Th17/Th1均低于對(duì)照組(P<0.05)，Th1高于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 2組治療前后血清CK、血漿DVL-2蛋白比較

由表4可見，2組治療后血清CK、血漿DVL-2蛋白均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.6 2組不良反應(yīng)比較 治療組60例，出現(xiàn)貧血1例，皮疹2例，胃腸道反應(yīng)2例，腎功能下降1例，頭痛、眩暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率11.67%；對(duì)照組56例，出現(xiàn)貧血1例，皮疹1例，胃腸道反應(yīng)9例，腎功能下降1例，頭痛、眩暈2例，不良反應(yīng)發(fā)生率25.00%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。

3 討 論

AS起病隱匿，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要有以下幾點(diǎn)[10-11]，①人類白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)作用。HLA-B27錯(cuò)誤折疊假說，HLA-B27無法進(jìn)入細(xì)胞膜，在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上累積，造成內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，引起炎性反應(yīng)，引發(fā)AS；HLA-B27異常表達(dá)假說，HLA-B27同源二聚體與自然殺傷(NK)細(xì)胞表面受體結(jié)合，激活Th17細(xì)胞，分泌IL-17過多，引發(fā)關(guān)節(jié)炎癥；關(guān)節(jié)肽假說，相似外源肽被HLA-B27錯(cuò)誤結(jié)合，激活適應(yīng)性免疫反應(yīng)，攻擊自身組織，引發(fā)炎癥。②內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氨基肽酶(ERAP)。ERAP剪切功能異常，抗原肽長(zhǎng)度不正常，引起蛋白質(zhì)折疊錯(cuò)誤，造成內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)。③IL-23/IL-17軸。IL-23是雙向調(diào)節(jié)因子，可與Th17細(xì)胞表面受體結(jié)合，分泌IL-17，引發(fā)炎性反應(yīng)；HLA-B27錯(cuò)誤折疊可促進(jìn)IL-23分泌。④腸道免疫。腸道菌群改變，黏膜表面滲透性降低，屏障功能受損，激活免疫功能，引發(fā)慢性炎癥，釋放的炎癥因子可能還有骨侵蝕作用。目前，臨床上常采用糖皮質(zhì)激素、非甾體消炎藥等對(duì)AS進(jìn)行控制，雖有一定療效，但不能達(dá)到完全治愈的目的，且副作用較多，對(duì)長(zhǎng)期服用的患者易造成肝腎功能損傷及骨髓抑制。生物制劑具有較好的療效，但由于其價(jià)格昂貴多數(shù)患者無法接受[12]。

AS屬中醫(yī)學(xué)大僂、骨痹、腎痹、龜背風(fēng)等范疇，腎虛督寒是其主要發(fā)病機(jī)制，虛實(shí)夾雜，多因先天稟賦不足，加之腎氣虧虛，督脈失于溫煦，風(fēng)寒濕熱之邪侵犯腎督，氣血凝滯，經(jīng)脈閉阻不通，不通則痛，故而發(fā)病[13]。治以強(qiáng)腎、通督、舒督為要。針刺具有調(diào)理陰陽、活血通絡(luò)之效，可直接對(duì)病變部位作用，使氣血運(yùn)行，直達(dá)病所[14]。督脈為統(tǒng)率諸經(jīng)之脈，為“陽脈之?！?，陽足則骨正筋柔，一方面與腎關(guān)系密切，腎主藏精，主骨生髓，督脈補(bǔ)腎益髓，壯骨強(qiáng)脊，可激發(fā)腎間動(dòng)氣，扶助正氣，調(diào)整臟腑功能，抵御外邪；另一方面，督脈“入絡(luò)腦”，可調(diào)神，氣游全身，協(xié)調(diào)各部[15]。排針刺法為連續(xù)密集針刺，可疏散外邪，疏通經(jīng)脈，配合針刺阿是穴，因針刺深、數(shù)目多、刺激量大、針感強(qiáng)，從而增加疏通經(jīng)絡(luò)作用。因此，本研究應(yīng)用督脈排針法治療腎虛督寒型AS，可達(dá)壯骨生髓、祛寒除濕、益腎通督、協(xié)調(diào)陰陽、溫陽柔筋之效，標(biāo)本兼顧?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺督脈穴位可改善AS患者炎性反應(yīng)及免疫功能，排針法可改善神經(jīng)根周圍淋巴循環(huán)及微循環(huán)，促進(jìn)炎性滲出物吸收，減輕炎性水腫，局部深刺可增強(qiáng)肌肉興奮性，減少神經(jīng)根與肌腱組織的粘連，增強(qiáng)修復(fù)能力，緩解癥狀[16]。

CD4+T淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫反應(yīng)的重要細(xì)胞，可分化Th17、Th1亞群，Th17可分泌IL-6、IL-17及IL-21等促炎細(xì)胞因子，介導(dǎo)細(xì)胞免疫；Th1可分泌IL-10、干擾素γ等抗炎細(xì)胞因子，介導(dǎo)體液免疫。有研究表明，Th17與Th1失衡在AS發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[17]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后Th17、Th17/Th1均低于對(duì)照組(P<0.05)，Th1高于對(duì)照組(P<0.05)，說明督脈排針法治療腎虛督寒型AS患者可提高Th1數(shù)量，降低Th17數(shù)量，恢復(fù)Th17與Th1平衡，調(diào)節(jié)紊亂的免疫反應(yīng)。

CK直接與肌肉收縮、腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)再生、細(xì)胞內(nèi)能量運(yùn)轉(zhuǎn)相關(guān)，主要存在于骨骼肌、心肌，在骨骼肌中含量可為心肌的3倍，能反映肌肉壞死、損傷程度[18]。Wnt信號(hào)通路與腫瘤發(fā)生、成骨發(fā)育有密切關(guān)系，缺失Wnt-10b可降低成骨小梁數(shù)量，DVL-2蛋白可將通路信號(hào)傳至Wnt信號(hào)通路[19]。Natasha S Hamblet等[20]研究證實(shí)脊柱畸形與DVL-2表達(dá)異常相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清CK、血漿DVL-2蛋白均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，說明督脈排針法治療腎虛督寒型AS，可降低血清CK水平、血漿DVL-2蛋白含量，改善成骨細(xì)胞活性，抑制或減緩骨侵蝕與骨破壞，修復(fù)肌端病變。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組腰背部發(fā)僵疼痛、腰部活動(dòng)受限、腰膝痠軟或疼痛、畏寒肢冷、乏力、女子白帶寒滑、清冷，男子性欲減退、陰囊寒冷癥狀評(píng)分及總評(píng)分均下降(P<0.05)，且低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組疼痛VAS下降(P<0.05)，且低于對(duì)照組(P<0.05)，說明督脈排針法可改善腎虛督寒型AS患者臨床癥狀，緩解疼痛。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明督脈排針法治療腎虛督寒型AS，可減少不良反應(yīng)發(fā)生，安全性高。

綜上所述，督脈排針法治療腎虛督寒型AS，可降低血清CK水平，抑制DVL-2蛋白表達(dá)，恢復(fù)Th17和Th1平衡，改善臨床癥狀，緩解疼痛。但本研究存在樣本量少、研究周期較短等不足，對(duì)遠(yuǎn)期療效未進(jìn)行研究，下一步可擴(kuò)大樣本量，同時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，增加研究結(jié)果說服力。