骨折患者出院前發(fā)生下肢深靜脈血栓26例回顧性分析

寧艷婷，丁俊琴，李春柳，齊向北，李 升，李智勇

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院湘江院區(qū)骨科，河北 石家莊 050035)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是指由于血液在深靜脈血管腔內(nèi)非正常凝結(jié)形成的血栓阻塞深靜脈管腔，導(dǎo)致下肢深靜脈血液回流功能障礙。同時(shí)其深靜脈栓子的脫落隨靜脈血液回流，阻塞肺動(dòng)脈或其分支系統(tǒng)可引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。DVT和肺栓塞合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE )，是骨科疾病最常見的并發(fā)癥之一。嚴(yán)重的創(chuàng)傷、骨折尤其是下肢骨折、髖膝關(guān)節(jié)置換、脊髓損傷等與VTE的發(fā)生密切相關(guān)[1]。骨科大手術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率高達(dá)30%～50%，尤其易發(fā)生于嚴(yán)重的下肢損傷中[2-3]，這引起臨床骨科醫(yī)師的高度重視。國(guó)內(nèi)外專家和學(xué)者對(duì)此進(jìn)行大量臨床研究，先后提出多項(xiàng)關(guān)于血栓預(yù)防及診療的規(guī)范和指南以指導(dǎo)臨床工作[4-7]，在圍手術(shù)期及時(shí)采取抗凝或溶栓等必要措施，避免VTE等并發(fā)癥。但目前國(guó)內(nèi)外的研究主要集中于術(shù)前及術(shù)后下肢DVT的檢查及處理，對(duì)于出院前復(fù)查下肢深靜脈超聲還尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究及文獻(xiàn)報(bào)道，筆者回顧性分析術(shù)前及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)下肢DVT但出院前行下肢彩色多普勒超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT的患者進(jìn)行，探討骨科手術(shù)患者出院前復(fù)查下肢深靜脈彩色超聲的重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—6月于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院行手術(shù)治療的患者26例，隨訪6個(gè)月以上，占同期骨科總住院人數(shù)的4.01%(26/648)；其中男性10例，女性16例；年齡31～91歲，平均(60.20±13.48)歲；平均住院時(shí)間(18.55±2.08) d。其中有吸煙史者8例，包括已戒煙10年以上2例和吸煙平均8支/d 6例；有慢性高血壓病史有5例，糖尿病病史者4例，無其他基礎(chǔ)疾病史。髖關(guān)節(jié)置換和髖部骨折(包括骨盆髖臼骨折、股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折)9例，膝關(guān)節(jié)表面置換及膝部骨折6例，踝關(guān)節(jié)骨折及足部骨折2例，下肢管狀骨骨折5例，多發(fā)骨折4例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨科相關(guān)疾病(上肢骨折除外)，且需臥床無法站立行走并行手術(shù)治療，住院時(shí)間2周以上；②骨折患者受傷時(shí)間為1周以內(nèi)；③術(shù)前及術(shù)后3 d常規(guī)進(jìn)行下肢DVT檢查時(shí)均為陰性檢查結(jié)果，但出院前(術(shù)后2周)復(fù)查彩色超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢DVT患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有創(chuàng)傷、手術(shù)病史；②有明確的深靜脈血栓病史，進(jìn)行相關(guān)治療；③長(zhǎng)期服用抗凝藥或溶栓治療者；④動(dòng)脈血栓相關(guān)疾病及血液病患者；⑤伴有其他疾病從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變的患者。

1.3方法 患者先采取平臥位，大腿外旋外展，依次檢查髂外、股總、股淺、股深、脛前靜脈，然后取俯臥位或側(cè)臥位，體位受限者可輔助抬高患肢，檢查腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌間靜脈。觀察血管的走行、連續(xù)性、管壁的情況及管腔內(nèi)有無血栓的形成，如有管腔內(nèi)血栓的形成，則進(jìn)一步觀察管腔內(nèi)血栓的累及位置、血栓形成累及的區(qū)域范圍。彩色靜脈多普勒檢查(SIEMENS X3000彩色多普勒超聲診斷儀及GE LOGIQ BOOK便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為2～5 MHz，高頻線陣探頭頻率為7.5～11 MHz)觀察管腔內(nèi)血流是否充盈的狀態(tài)，脈沖多普勒檢查管腔內(nèi)靜脈的流速及管腔內(nèi)血流充盈頻譜的變化，同時(shí)和健側(cè)靜脈進(jìn)行對(duì)比。出現(xiàn)在髂總靜脈至股靜脈段的血栓為中央型血栓，出現(xiàn)在腘靜脈及小腿深靜脈叢的血栓為周圍型血栓，血栓彌漫于下肢所有深靜脈系統(tǒng)為混合型血栓[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13種血栓類型一般資料比較 下肢DVT患者共26例，中央型血栓3例(股淺靜脈血栓3例)，占11.54%；周圍型血栓22例(腘靜脈血栓3例，脛后靜脈血栓3例，腓靜脈血栓5例，小腿肌間靜脈血栓11例)，占84.61%；混合型血栓1例，占3.85%。3種血栓類型在性別、年齡、是否肥胖、有無高血壓、有無糖尿病、手術(shù)方式及有無輸血史之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3種血栓類型一般資料比較Table 1 Comparison of general information of three types of thrombus (例數(shù)，%)

2.23種血栓類型 3種血栓類型的骨折類型構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中多發(fā)骨折共4例，占15.38%；髖關(guān)節(jié)置換和髖部骨折(包括骨盆髖臼骨折、股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折)共9例，占34.62%；膝關(guān)節(jié)表面置換及膝部骨折共6例，占23.08%；踝關(guān)節(jié)骨折及足部骨折共2例，占7.69%；下肢管狀骨骨折共5例，占19.23%。見表2。

表2 3種血栓類型的骨折類型構(gòu)成比較Table 2 Comparison of fracture types of three types of thrombosis (例數(shù)，%)

2.3患者轉(zhuǎn)歸 給予溶栓治療12例，其中行下腔靜脈濾器植入術(shù)和溶栓治療4 例，定期復(fù)查下肢深靜脈超聲，最終均好轉(zhuǎn)出院。給予院外口服利伐沙班、阿司匹林等藥物治療10例，定期隨訪，門診復(fù)查下肢深靜脈彩色超聲，均預(yù)后良好。無死亡病例。所有患者在抗凝與溶栓治療過程中，無大出血及肺栓塞等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

靜脈血栓形成的3大危險(xiǎn)因素為靜脈血流滯緩、靜脈血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)。DVT是骨科術(shù)后常見并發(fā)癥之一，對(duì)于行創(chuàng)傷骨手術(shù)的患者而言，肢體應(yīng)力解剖結(jié)構(gòu)已遭受嚴(yán)重?fù)p傷，創(chuàng)傷會(huì)引起血小板含量增加，使血液處于高凝狀態(tài)，即血液黏稠度增加、血流停滯[9-10]，同時(shí)骨折患者術(shù)前臥床，患肢制動(dòng)，肢體活動(dòng)受限，下肢各肌群的收縮力下降，一系列影響機(jī)制直接導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙，血液中細(xì)胞大量聚集，引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，在下肢受損傷的部位引起白細(xì)胞聚集及血小板的黏附，平滑肌異常增殖，從而造成血液凝固、血液循環(huán)功能障礙，繼而出現(xiàn)下肢DVT[11-12]。術(shù)中麻醉、手術(shù)操作及術(shù)后臥床均會(huì)導(dǎo)致血液流動(dòng)滯緩，使血液處于高凝狀態(tài)[13]，使得患者術(shù)前、術(shù)后形成深靜脈血栓的概率大大增加。

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)第9版《抗栓治療及血栓預(yù)防指南》(ACCP-9)的修訂和重大更新及骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南的頒布[14]，說明預(yù)防骨科疾病的VTE已引起臨床醫(yī)師的高度重視并將指南應(yīng)用于臨床中。骨科醫(yī)師均能在術(shù)前及術(shù)后及時(shí)采取相關(guān)措施預(yù)防下肢DVT。

本研究中26例患者均在圍手術(shù)期采取低分子肝素類藥物皮下注射預(yù)防下肢DVT，并且骨折術(shù)后早期對(duì)患者及家屬進(jìn)行常規(guī)預(yù)防血栓形成的宣教，如告知患者股四頭肌等部位的長(zhǎng)收縮練習(xí)法，根據(jù)骨折的固定情況，進(jìn)行結(jié)合有效的踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、屈伸運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)訓(xùn)練，通過“踝泵”的原理促進(jìn)靜脈血液回流。進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)用彈力襪或彈力繃帶的方式對(duì)淺靜脈施以適當(dāng)?shù)膲毫Γ源嗽黾屿o脈血的回流速度，緩解下肢水腫程度，預(yù)防血栓發(fā)生。尤其對(duì)于關(guān)節(jié)置換患者，可根據(jù)恢復(fù)情況術(shù)后1周內(nèi)逐漸站立行走，減少臥床時(shí)間。同時(shí)，在術(shù)前及術(shù)后定期檢查下肢靜脈曲張情況、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足趾末梢血運(yùn)循環(huán)，觀察患肢腫脹程度、皮膚顏色、溫度、感覺和局部加壓包扎的松緊度等，做好血常規(guī)、凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間、D-二聚體等相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)的測(cè)定。

盡管采取了以上措施，而且術(shù)前及術(shù)后3 d下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查未見明顯血栓形成，但出院前(術(shù)后2周)復(fù)查彩色超聲時(shí)仍發(fā)生下肢DVT，表明盡管對(duì)住院患者進(jìn)行預(yù)防血栓的宣教并采取相應(yīng)措施預(yù)防血栓形成，但一些骨科患者仍因創(chuàng)傷后肢體疼痛、腫脹及局部牽引、固定等因素，導(dǎo)致下肢活動(dòng)明顯減少，肌無法有效收縮，從而導(dǎo)致局部靜脈血液回流淤滯，增加DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外創(chuàng)傷與骨折本身可引起軟組織、靜脈血管內(nèi)膜廣泛損傷，激活凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血栓形成；而大量失血，導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，血液重新分布，緊急供應(yīng)重要臟器，外周血流量銳減，血液流速減慢，附壁炎性因子釋放，血小板聚集，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加[15-16]，手術(shù)過程中直接導(dǎo)致靜脈血管壁的損傷，激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，血液中血小板及凝血因子數(shù)量增加，血液處于高凝狀態(tài)[17]。即使住院期間皮下注射預(yù)防量低分子肝素鈉注射液，但出院前復(fù)查時(shí)依然有發(fā)生下肢DVT的情況。Kozak等[18]研究表明，在實(shí)際臨床工作中，即使部分患者的檢驗(yàn)結(jié)果顯示血栓形成的概率較低，但仍有較高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)下肢DVT。

本研究中下肢靜脈血栓的分布情況顯示小腿肌間靜脈血栓11例，腓靜脈血栓5例，小腿肌間靜脈血栓是下肢靜脈血栓中最常見的類型，其中以比目魚肌的肌間靜脈血栓最為常見。Cousin等[19]通過超聲分析髖、膝關(guān)節(jié)置換及骨折手術(shù)5 981例，結(jié)果顯示下肢血栓發(fā)病率35.5%(人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT高達(dá)50.3%)，遠(yuǎn)端血栓達(dá)89.3%，其中超半數(shù)有比目魚肌間靜脈血栓。由于小腿肌內(nèi)靜脈瓣數(shù)量少，分支多，周圍無深筋膜，靜脈管腔易擴(kuò)張，擴(kuò)張后血流更加緩慢淤滯。下肢骨折術(shù)后長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少，肢體遠(yuǎn)端組織水腫，靜脈血流遲緩，腓腸肌肌肉泵作用消失，管腔進(jìn)一步擴(kuò)張，加速血液在靜脈腔內(nèi)凝固，導(dǎo)致血栓形成[20]。Izumi等[21]研究表明，通過術(shù)中刺激腓神經(jīng)，促使小腿肌同步收縮，減少了下肢靜脈血栓的發(fā)生率。本研究中比目魚肌間靜脈及腓腸肌間靜脈血栓占61.54%，超過半數(shù)，與以上文獻(xiàn)報(bào)道的血栓分布一致，故出院前應(yīng)常規(guī)重點(diǎn)檢查比目魚肌和腓腸肌間靜脈。如未及時(shí)采取有效治療措施，周圍型血栓中20% 可發(fā)展為中央型血栓，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[20]。

高齡患者機(jī)體血管易發(fā)生硬化或曲張，且血管壁的彈性明顯降低，血流緩慢。隨著年齡的增加，身體各組織器官呈退行性變化，骨質(zhì)疏松逐漸加重，同時(shí)伴有其他基礎(chǔ)疾病，進(jìn)一步增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中年齡≥60歲的患者發(fā)生下肢DVT有16例，占72.73%。Chen等[22]研究認(rèn)為年齡是下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的增加而逐漸上升。本研究中肥胖性疾病患者4例，慢性高血壓患者5例，糖尿病患者4例。肥胖患者體重指數(shù)的顯著增高會(huì)使機(jī)體血液長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)；而高血壓及高血脂等疾病是致血液流動(dòng)緩慢、黏稠的危險(xiǎn)因素，高血壓患者大多存在血液指標(biāo)異常[23]。外周血管內(nèi)膜的長(zhǎng)期慢性損害，可能是DVT高發(fā)的原因。糖尿病患者體內(nèi)血糖代謝變化的幅度較非糖尿病患者體內(nèi)血糖變化明顯，血糖的改變致體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致下肢靜脈血流處于淤滯或湍流狀態(tài)，同時(shí)骨折創(chuàng)傷患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致體內(nèi)釋放大量的細(xì)胞因子，從而激活了體內(nèi)的內(nèi)源性凝血途徑，血小板活化，因此血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。李辰陽等[24]研究報(bào)道，糖尿病病史術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的1.69倍，而那些圍術(shù)期出現(xiàn)血糖升高和血糖控制不佳的糖尿病患者更是術(shù)后發(fā)生下肢DVT的高危人群。

本研究中涉及髖關(guān)節(jié)置換及髖部骨折共9例，占34.62%，比例最高，這可能跟髖部骨折患者高齡有關(guān)，血管組織彈性差，骨折位置較高，同時(shí)合并多器官的生理性退變和器質(zhì)性病變有關(guān)。骨折后周圍軟組織損傷明顯，斷端周圍組織浸潤(rùn)大量炎癥細(xì)胞使局部炎癥水腫；骨折創(chuàng)傷本身又可直接引起局部靜脈內(nèi)膜的損傷和血小板反應(yīng)性改變，使具有抗凝和促纖溶作用的蛋白C減少，形成血液高凝狀態(tài)[12]。術(shù)前因骨折關(guān)節(jié)處疼痛，下肢活動(dòng)明顯受限，導(dǎo)致髖部骨折后下肢血流相對(duì)滯緩。髖部周圍骨折位置較高，靠近近端，中央型血栓的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。股骨轉(zhuǎn)子間骨折位于關(guān)節(jié)囊外，無關(guān)節(jié)囊的保護(hù)，髖部疼痛及腫脹明顯，成為下肢DVT的主要誘因。因膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例，術(shù)后給予跨關(guān)節(jié)外固定架固定，出院前復(fù)查時(shí)發(fā)生中央型血栓1例，發(fā)生周圍型血栓1例，這可能是給予關(guān)節(jié)制動(dòng)后肌無法有效收縮，明顯局部血流淤滯，同時(shí)因手術(shù)等因素激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，使局部處于高凝狀態(tài)導(dǎo)致的。解剖學(xué)上腘部深靜脈緊貼膝關(guān)節(jié)后方，發(fā)生骨折時(shí)極易損傷腘部血管，術(shù)中的旋轉(zhuǎn)和牽引也會(huì)造成靜脈牽拉損傷引發(fā)血栓的形成[25]。盡管術(shù)前及術(shù)后給予預(yù)防量低分子肝素抗凝治療，但仍發(fā)生下肢DVT。

本研究中有輸血患者形成下肢深靜脈血栓9例，其中中央型血栓1例，混合型血栓1例，可能是輸入懸浮紅細(xì)胞及血漿的過程中可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，或輸入過程中導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂，炎性因子釋放及血漿中凝血因子的大量補(bǔ)充，血液中顆粒、細(xì)胞碎片較多，促使血液處于高凝狀態(tài)，從而增加下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)。孫健平等[26]通過對(duì)147例骨折所致DVT患者臨床資料分析，輸血患者更易發(fā)生近端血栓(即腘靜脈以上的靜脈血栓)。Dhillon等[27]研究認(rèn)為，需要大量輸血的創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)與輸入的紅細(xì)胞數(shù)量及新鮮冷凍血漿的數(shù)量成正比。

綜上所述，對(duì)于骨科患者圍手術(shù)期行下肢彩色多普勒超聲檢查DVT已達(dá)成共識(shí)，在臨床應(yīng)用中能有效采取預(yù)防下肢DVT的措施。但出院前常規(guī)復(fù)查下肢DVT同樣需要引起臨床醫(yī)師的高度重視。彩色多普勒超聲檢查具有安全、簡(jiǎn)單方便、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、可重復(fù)性、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，可作為DVT常規(guī)檢查的首選方法，可在出院前及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓情況，并采取有效干預(yù)措施，減少出院后的醫(yī)療隱患，避免肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后及提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。