游離股前外側動脈穿支皮瓣修復足部創面的療效分析

劉紹江，楊萬貴，李林濤，鐘鳳林，何榮富

(四川省攀枝花市中心醫院骨科，四川 攀枝花 617067)

高能量足部開放性損傷后往往合并軟組織缺損而引起骨外露，倘若不予以盡快處理會引起創面感染，延長患者住院時間[1]。20世紀80年代開始股前外側皮瓣運用，之后在不同部位例如頭面部、軀干部位、尿道等得到了應用，并在國外得到了推廣，被稱為萬用皮瓣，但股前外側皮瓣在臨床應用過程中的不足逐漸暴露。20世紀80年代末國外學者提出了穿支皮瓣，之后陸續報道了股前外側穿支皮瓣的臨床實踐。股前外側穿支皮瓣是對股外側皮瓣的發展，有受區外形修復良好這一優勢[2-3]。為此，本研究探討游離股前外側動脈穿支皮瓣修復足部創面的療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年11月—2019年11月我院收治的足部開放性損傷患者60例作為研究對象，男性49例，女性11例，年齡22～55歲，中位年齡36.5歲。致傷原因：交通事故傷31例，機器傷5例，重物砸傷12例，擠壓傷2例，高處墜落傷10例。傷后至手術時間1～15個月，中位時間2個月。入院時創面存在壞死、感染，軟組織缺損范圍4 cm×3 cm～24 cm×12 cm?；颊呔椴煌潭鹊淖悴抗钦?，其中脛、腓骨遠段骨折21例，跟骨骨折24例，跖骨及趾骨骨折10例，多發性骨折5例。傷后行骨折固定術45例，骨折未作處理15例。納入標準：①外傷史；②足部大面積皮膚缺損有必要采取皮瓣修復治療。排除標準：①合并高血壓、糖尿病、血管疾??；②精神疾病患者；③修復創面所需皮瓣面積超過股外側皮瓣面積的70%。

本研究經倫理委員會審批通過，患者自愿加入試驗并簽署知情同意書。

1.2手術方法 入院后創面分泌物細菌培養陽性患者給予抗菌藥物抗感染治療，行持續封閉式負壓引流，等到創面沒有顯著滲出、肉芽組織新鮮、細菌培養示陰性后行手術。

術前應用彩色多普勒超聲血流探測儀明確穿支皮瓣皮膚穿出點并標記。麻醉后患者取平臥位。首先是受區創面處理準備需充分，徹底清創，雙氧水及生理鹽水反復沖洗后止血，并把骨折予以牢固固定。結合創面形狀及大小，設計皮瓣略大于受區。

從設計皮瓣外側緣切開，在深筋膜淺層游離皮瓣,把闊筋膜與皮下間斷縫合避免分離。于股直肌和股外側肌間找到旋股外側動脈降支，在顯微鏡下于股外側肌內側緣尋找，觀察皮膚穿支或肌皮穿支。如果是肌皮動脈穿支，可切斷肌纖維分層，選擇會師法將皮瓣的第一肌皮動脈穿支游離。在游離股前外側動脈穿支皮瓣時仔細結扎細小血管分支，必要時保留血管周圍1 cm左右肌袖。如果皮瓣面積相對大可攜帶第二、第三穿支，并應用會師法把穿支血管解剖游離，切開皮瓣內側至皮瓣完全游離。結合受區狀況切取所需血管長度。皮瓣切取范圍4 cm×3 cm～24 cm×12 cm。

皮瓣修剪：考慮到足部皮下脂肪不多，在股前外側穿支皮瓣游離移植時可在近端分離血管蒂，明確受區缺損部位各位置深度，接著修剪皮瓣，保留真皮下血管網，從外周到穿出點周圍根據次序階梯樣修剪，修剪過程中避免穿支損傷，同時掌握皮瓣邊緣血運狀況。明確血運可靠后顯微鏡下皮瓣與受區吻合。吻合后皮瓣下常規放置引流條。供區創面直接縫合或縮小創面后應用對側大腿外側中厚皮片植皮修復，剩下供區均直接拉攏縫合。

術后前5 d內，定時觀察皮瓣血運，游離股前外側穿支皮瓣后去除外固定架，進行主、被動功能訓練。飲食宜清淡，提供抗凝、抗痙攣、抗感染等治療，密切觀察血運不佳、血管卡壓等并發癥。

1.3觀察指標

1.3.1股外側供區情況 股外側穿支皮瓣切取后，觀察股外側供區是否存在疼痛不適、嚴重瘢痕。

1.3.2移植皮瓣狀況 觀察皮瓣外形、顏色、質地以及患者感覺恢復。調查患者滿意度及肢體功能恢復狀況，其中滿意度評估中皮瓣質地柔韌、外形良好、下肢負重疼痛輕微、肢體功能恢復良好為滿意[4]。根據Kendall分級法[5]評估肢體功能恢復狀況：75～100分為優，50～74分為良，25～46分為中，0～24分為差。

2 結 果

60例患者游離股前外側動脈穿支皮瓣均順利存活；創面Ⅰ期愈合57例，皮瓣邊緣皮膚壞死經換藥后延期愈合3例。小腿供區直徑在4 cm 以下3例直接縫合，大腿供區直徑 6 cm以下4例直接縫合，其余患者取對側大腿皮片植皮后修復，均全部成活，切口Ⅰ期愈合。60例患者均獲隨訪，隨訪時間6～20個月，平均12個月。皮瓣供區未見肌力減退，質地及外觀滿意，觸覺及溫度覺恢復、活動好，其中55例皮瓣完全不臃腫，有較臃腫和較嚴重瘢痕形成各5例；皮瓣兩點辨別覺為18～28 mm。末次隨訪時患者滿意度為95%(57/60)。X 線片示骨折均愈合，愈合時間5～12個月，中位時間8.5個月。末次隨訪時，肢體功能恢復狀況中獲優35例，良20例，中5例，差0例，優良率為91.67%。

3 討 論

足部軟組織損傷后，創面往往合并軟組織缺損，血管、骨組織外露，在帶蒂皮瓣難以修復的狀況下可以首選游離皮瓣[6-7]。特別是針對軟組織缺損范圍大，感覺要求較高的部位可選擇游離組織瓣修復，該手段比帶蒂皮瓣體位舒適，縮短住院時間，減少住院費用，而且應用后功能與外形的恢復較為良好[8-9]。如今顯微外科技術取得了很大進步，穿支技術憑借著不損傷股外側皮神經主干、保留闊筋膜、減少供區的損傷的特點被廣大學者所關注。

游離股前外側動脈穿支皮瓣修復手術要點：①術前準備，明確供受區的血管情況，制定合理的治療方案和前瞻性思考應急對策。②肥胖患者，該人群皮瓣切取困難，皮瓣臃腫，有必要再次手術修薄整形。③修復部位，重視創面感染的控制，較潔凈及基底良好的創面，術后靜脈危象的發生風險較低[10-11]。④皮瓣面積，皮瓣的形狀厚薄設計可行，穿支皮瓣所需供養范圍會因為皮瓣長寬增加而增大，也會增大靜脈回流壓力，需盡可能地吻合更多的回流靜脈。⑤血管吻合狀況，防止過分分離肌肉，避免血管蒂扭轉，盡可能多吻合一根知名靜脈，減少靜脈危象的發生[12]。分離血管蒂時仔細結扎細小血管分支，必要時保留血管周圍1 cm左右肌袖[13]。如果皮瓣面積相對大可攜帶第二、第三穿支。針對感染相對重、局部軟組織條件差難以徹底清創的患者，皮瓣縫合后，需放置半膠管引流，防止因為血腫形成影響皮瓣血供[14-16]。⑥術后觀察，考慮到穿支皮瓣相對薄，難以掌握血運，可用多普勒超聲檢測皮瓣穿支的血流，密切觀察血管危象[17]。動脈吻合點極可能避開炎性區，不能對肢體的血運造成負面影響，同時術后的外固定架固定對臨床護理有幫助。

本研究結果顯示，60例患者游離股前外側穿支皮瓣均順利存活；創面Ⅰ期愈合57例，延期愈合3例。7例直接縫合，其余患者取對側大腿皮片植皮后修復，均全部成活，切口Ⅰ期愈合?；颊咂ぐ旯﹨^未見肌力減退，觸覺及溫度覺恢復、活動好，其中55例皮瓣完全不臃腫，有較臃腫和較嚴重瘢痕形成各5例，末次隨訪時患者滿意度為95%，X 線片示骨折均愈合，肢體功能優良率為91.67%。因為術中從外周到穿出點周圍根據次序階梯樣修剪，切取面積較大，修復足部是可行的，而且穿支血管解剖位置相對恒定，皮瓣血供良好，對切口Ⅰ期愈合是有益的，所以有助于患者恢復肢體功能，能滿足對足部創面修復的要求。該方法修復足踝部軟組織缺損的效果，認為供區損傷少，無臃腫外形，有助于肌腱滑動。還有將該方法應用于糖尿病足，術后97.18%患者完全恢復負重功能，說明該方法能夠獲得良好的外觀以及功能，不會對患者的日常行走產生影響，是修復糖尿病足的理想皮瓣。除了應用于修復四肢體表缺損，該方法在頭頸面部缺損和再造乳房上也得到了應用，股前外側穿支皮瓣重建的舌體是可行的，供區可以直接閉合并且沒有并發癥發生，不會對患者的生活與交際產生較大影響，而前臂皮瓣修復往往會存在麻木疼痛等狀況。以雙側股前外側穿支皮瓣再造雙側中小型乳房也具有一定優勢，因為其含帶的脂肪近似于乳房組織，在不能應用橫向腹直肌皮瓣和腹壁下動脈穿支皮瓣再造雙側乳房時可選擇該方法，外形滿意，無需反復改變體位。

綜上所述，游離股前外側動脈穿支皮瓣薄，不切取股外側肌，對供區損傷小，皮瓣質地及外觀滿意，有助于患者恢復肢體功能，能滿足對臨床足部創面修復的要求。