CT冠狀動脈造影不同對比劑用量對冠狀動脈及冠狀靜脈竇的價值體會

王澤靜，王 詢，肖 康

(1.河北省秦皇島市第一醫院 CT室，河北 秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市第一醫院CCU，河北 秦皇島 066000)

冠狀動脈CT造影技術( CT angiography，CTA)是在注射造影劑后應用多排螺旋CT對冠狀血管進行全面檢查的心臟影像學檢查手段，可測量冠狀動脈血管管壁厚度、評估冠狀動脈血管鈣化程度和狹窄程度[1]，從而對冠動脈病變進行診斷，此外，CTA操作簡便、安全無創，CTA掃查范圍十分廣泛，可包括升主動脈、前降支和冠狀靜脈竇等動靜脈血管，而上述血管的血流狀況、壁厚和狹窄程度對于冠心病的診斷也具有指導價值[2]，這些優勢也使CTA廣泛應用于早期冠狀動脈病變篩查、支架術及心臟移植手術后的隨訪檢查中[3]。然而，相關研究也指出，CTA檢查中常常使用碘造影劑，小劑量造影劑容易產生偽影、顯影不清，而大劑量碘造影劑則能對患者腎功能造成損害，通過調整造影劑用量，使其達到最大的使用效率，是目前放射醫學學界探討的熱點話題[4]。為了分析CTA對比劑的用量對于不同心功能的冠心病患者冠狀動脈、冠狀靜脈竇強化程度的影響水平，探討CTA對冠心病的診斷價值及增強掃描時血管對比劑的應用體會，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 序貫入選2018年6—2019年6月河北省秦皇島市第一醫院就診疑似冠心病的患者。 入選標準：①患者同意接受心電圖、CTA、超聲心動圖等檢查項目；②心電圖示心率<75次/min；③患者及家屬知悉研究目的、內容、方法和意義，自愿同意參加該研究；④且經過簡單培訓、呼吸訓練，遵醫囑檢查。排除標準：①排除主動脈瓣病變患者；②對比劑過敏(碘過敏史)患者；③肝腎功能不全患者，射血分數(ejection fraction，EF)<35%的患者；④合并嚴重心腦血管疾病如急性心肌梗死、腦梗死等；⑤CT增強掃描延遲：降主動脈CT值>50 HU+升主動脈CT值；⑥具有冠狀動脈介入手術或搭橋手術史。共有98例患者入選，其中男性65例，女性33例，年齡46～78歲，平均(62.93±7.46)歲。根據患者超聲心動圖的結果分為A組(EF≥50%，n=58)、B組(EF<50%，n=40)，然后每組又采用隨機數表法再各分為2組，共4組，A1組、A2組各29例，B1組、B2組各20例。4組患者的男女比例、年齡、體重和身高等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

本研究經醫院倫理委員會審查批準；患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 4組冠心病患者的臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of patients with coronary heart disease in the four groups

1.2掃描方法 CTA采用Philips Briliance 256 iCT進行回顧性心電門控掃描，掃描前進行呼吸訓練，以減少呼吸偽影，掃描范圍自氣管隆突下1 cm 至左膈下1 cm，掃描參數：管電壓120 kV，管電流800～1 200 mA；準直器寬度128×0.625 mm，球管轉速0.27 s/rot；采用idose3重建圖像，層厚0.625 mm，層間隔0.625 mm。經右肘前靜脈建立靜脈通路，在CT增強掃描造影開始后應用CT-EZ-200雙筒高壓注射器注射對比劑碘佛醇注射液[國藥準字H20143027；規格100 mL:35g(碘)]，A1組、B1組對比劑用量(按體重)為0.7 mL/kg；A2組、B2組對比劑用量(按體重)為0.8 mL/kg。注射對比劑后再跟注30～40 mL生理鹽水，速率4.5～5.5 mL/s；采用閾值觸發法， 感興趣區域(region of interest,ROI)設定在氣管隆突下1 cm 水平降主動脈水平降主動脈內，CT值達到100 HU時觸發。選擇重建最佳時相后，圖像傳輸至Philips EBW工作站，經容積再現(volume rendering,VR)、多平面重建(multiplannar reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)及血管拉直像后處理后結合原始圖像，綜合分析冠狀動脈血管各類動、靜脈是否出現狹窄情況。

1.3觀察指標及評價

1.3.1冠狀血管CT值 在注射對比劑完成后對患者冠狀動脈的升主動脈、左冠狀動脈主干、左前降支近段、右狀冠狀動脈遠段和冠狀靜脈竇進行CT強化掃描，分別記錄冠狀血管各處血管的CT最大值(單位：HU)，以評估冠狀動脈、靜脈血管強化程度；動脈血管CT值越高，靜脈血管CT值越低，表明造影圖像越清晰。

1.3.2冠狀動脈血管造影圖像質量評分 由2名放射科醫師(工作經驗3年以上)，采取雙盲法對4組CT影像進行閱片、診斷(閱片者與實驗對象都不知曉對方信息)，并對CT圖像質量獨立作出評分，最后取平均值作為最終結果。冠狀血管的CT造影圖像質量評分標準：1分，血管顯影模糊，偽影嚴重，不能明確診斷或診斷錯誤；2分，血管顯影尚可，有偽影，但仍能做出正確診斷；3分，血管脈絡清晰，僅有少量偽影，可在30 min內作出正確診斷；4分，血管光滑、邊緣銳利、圖像清晰、無偽影，可在15 min內作出正確診斷[5]。

1.4統計學方法 應用SPSS 23.0軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1CTA結果 升主動脈和左冠狀動脈主干CT最大值4組總體差異無統計學意義(P>0.05)。前降支近段和右冠狀動脈遠段CT最大值4組總體差異有統計學意義(P<0.001)，經兩兩比較發現，A1組與A2組間差異無統計學意義，其他組間比較差異均有統計學意義，A1和A2組顯著高于B1和B2組，且B2組顯著高于B1組(P<0.05)；冠狀靜脈竇CT最大值4組總體差異有統計學意義(P<0.001)，經兩兩比較發現，各組間差異均有統計學意義，B2組顯著高于B1、A2、A1組(P<0.05)。見表2。

表2 4組患者冠動脈不同位置造影CT最大值比較Table 2 Comparison of the maximum CT value of coronary artery angiography at different locations in the four groups

2.2冠狀動脈CT造影圖像質量分析 4組患者CT冠狀動脈造影圖像質量評分總體差異有統計學意義(P<0.001)，A1和A2組顯著高于B1和B2組，且B2組顯著高于B1組(P<0.05)，其他組間比較差異均無統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 4組冠心病患者CT冠狀動脈造影圖像質量評分比較Table 3 Comparison of CT angiographic image quality scores among four groups of patients with coronary heart disease 分)

3 討 論

CTA技術也稱為CT血管成像技術，是在注射造影劑(對比劑)后，利用多排螺旋CT對冠狀動脈動、靜脈血管進行掃描，在血管內對比劑濃度達到高峰時采集相關數據(包括各處血管壁厚、鈣化水平、狹窄程度)、拍攝圖像，最后對影像學資料進行后處理，使圖像清晰度和質量均得到增強，從而為冠心病的診斷提供參考的影像學檢技術[6-7]。

CTA技術是無創性造影技術，操作簡單、安全性好、準確可靠[8]。此外，CTA的掃描范圍充分，包括升主動脈、前降支和冠狀靜脈竇等處的動靜脈血管，常規的CT、MRI檢查難以反映上述血管的血流、壁厚、側支循環、狹窄程度、鈣化情況[9]，其中升主動脈發自左心室，位于肺動脈主干、肺上腔靜脈之間，升主動脈造影有助于對冠狀動脈栓塞和出血做出診斷和治療[10]；前降支為冠狀動脈的前室間支，是左冠狀動脈的延續，是冠狀動脈供血的重要血管之一，供應面積大，對前降支造影，有助于發現和診斷缺血性病變和動脈粥樣硬化[11]；冠狀靜脈竇是心臟附近諸多靜脈匯合形成的血管腔，負責將靜脈血送入心房，臨床研究證實冠狀靜脈竇狹窄可引發多種心律失常，因此對靜脈竇造影有助于協助診斷心律失常[12]，而上述3種病變也是冠心病最為常見的病變類型，由此可見，CTA技術在冠心病診斷中具有極為重要的應用價值和使用優勢[13]。

但是，CTA應用對比劑以碘劑為主，為了達到理想的造影效果，CTA初期應用的對比劑的用量一般較大(增強CT強度)，而含碘對比劑則被證實具有較強的神經毒性、血管毒性、腎毒性等，若劑量較大，會引發較為嚴重的不良反應，損害患者腎功能，此外，過高的對比劑也更容易出現偽影，影響診斷[14]。隨著影像學技術的發展，如何在保證CTA成像質量的前提下減少對比劑用量，也是醫學界關注的熱點問題。

近年來，螺旋CT掃描的清晰度和分辨率不斷增加，這為減少CTA對比劑用量提供了基礎，螺旋CT層數代表采集系統同步捕捉圖像的能力，層數越高，掃描面積越大、圖像質量越好、采集信息越全面[15-16]，本研究采用優質320層螺旋CT進行CTA，通過分組對比研究的方法綜合評價了對比劑用量對于不同嚴重程度的冠心病患者的冠狀動脈、冠狀靜脈竇強化程度的影響水平。本研究結果顯示：①4組升主動脈、左冠狀動脈主干CT最大值差異無統計學意義(P>0.05),說明對于心功能正常和心功能不全的患者，使用低劑量對比劑不影響升主動脈、左冠狀動脈主干的成像質量，可能是因為這些部位的管腔較為粗大，對比劑灌注充分，對于對比劑濃度的要求較低；前降支近段和右冠狀動脈遠段CT最大值4組總體差異有統計學意義(P<0.001)，經兩兩比較發現，A1組與A2組間差異無統計學意義，其他組間比較差異均有統計學意義，A1組和A2組組顯著高于B1組和B2組，且B2組顯著高于B1組(P<0.05)。說明左前降支近段、右冠狀動脈遠段這一管徑的血管，心功能正常的患者，低劑量對比劑不影響成像質量。但對于心功能不全的患者，低劑量對比劑會降低成像質量，并且還證明使用相同劑量的對比劑，心功能正常的患者的成像質量優于心功能不全的患者。4組冠狀靜脈竇總體差異有統計學意義(P<0.001)，經兩兩比較發現，各組間差異均有統計學意義(P<0.05)。說明減少對比劑用量會降低冠狀靜脈竇的CT最大值；在應用相同劑量對比劑的情況下，心功能正常組的冠狀靜脈竇CT最大值低于心功能不全組(A2組低于B2組，A1組低于B1組)。這可能是因為冠狀靜脈竇的顯影反映造影劑排空的速度。心功能不全的患者心臟射血功能減低，冠狀靜脈竇排空速度慢，所以心功能不全且正常對比劑濃度的B2組患者冠狀靜脈竇CT值最高，而心功能正常且使用低劑量對比劑的患者冠狀靜脈竇CT值最低。②4組造影圖像質量評分經過方差分析發現：4組圖像質量評分總體差異有統計學意義(P<0.001)，經兩兩比較發現，A1組與A2組間差異無統計學意義，其他組間比較差異均有統計學意義，即A1和A2組顯著高于B1和B2組，且B2組顯著高于B1組(P<0.05)。說明對于心功能正常的患者，使用低劑量對比劑(0.7 mL/kg)并不減弱冠狀動脈成像質量，這樣還可以減少患者總體的對比劑用量，減少各種造影劑相關并發癥的風險，減輕心臟、腎臟負擔，還可以減少患者檢查的經濟負擔。對于心功能降低的患者，低劑量對比劑會降低冠狀動脈成像質量，這可能是因為心功能不全的患者心率變異性較大，心室收縮同步性較差，更容易產生偽影，對比劑濃度下降而產生的CT值下降效應在心功能不全的患者身上被明顯放大，因而對于心功能不全的患者不建議使用低劑量對比劑。