新生血管性青光眼個性化綜合治療的觀察研究

張勤 劉君 王紅波 翟敏 王素芳 趙波 翟瑜如

【摘要】 目的 觀察新生血管性青光眼不同發病時期個性化綜合治療的療效。方法 25例（26眼）新生血管性青光眼患者， 根據其眼部情況的不同給予個性化綜合治療。觀察個性化治療結果， 比較治療前后觀察患者眼壓， 視力， 虹膜及房角新生血管情況， 并發癥發生情況。結果 治療前患者平均眼壓（44.20±7.64）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 治療后1周、1、3、6個月平均眼壓分別為（17.56±5.30）mm Hg、（20.43±6.98）mm Hg、（19.56±6.30）mm Hg、（18.74±5.48）mm Hg， 治療后1周、1、3、6個月的眼壓均低于治療前， 差異有統計學意義（P<0.05）。所有患者隨訪6個月時， 視力提高11眼（42.3%）， 視力未變9眼（34.6%）， 視力下降6眼（23.1%）。結論 對新生血管性青光眼患者采取以完成全視網膜激光光凝為核心目標的個性化綜合治療， 能更有效地控制眼壓， 最大限度保護視功能。

【關鍵詞】 新生血管性青光眼;個性化;綜合治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.039

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma， NVG）是一種進行性視功能損害、破壞性強、致盲率極高的眼病， 屬于一種難治性青光眼， 常繼發于糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等視網膜血管性疾病。其早期難以發現， 藥物控制眼壓效果不佳， 治療預后不良。以往對于NVG主要采取全視網膜光凝（pan-retinal photocoagulation， PRP）或晚期睫狀體冷凝、光凝等治療方法， 但療效均不滿意。Sivak-Callcott等[1]對近年NVG治療文獻分析得出， 需要進行原發疾病的治療、全視網膜激光光凝、藥物或手術控制眼壓升高的綜合治療方法。而隨著抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物在眼科的廣泛應用， 也為NVG的治療手段提供了新的思路。本研究通過對本院25例（26眼）NVG臨床病例的研究分析， 對NVG個性化綜合治療方案進行評價和探討。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2018年1月～2019年6月在本院就診的25例（26眼）NVG患者納入研究。其中， 男15例（15眼）， 女10例（11眼）;年齡36～76歲， 平均年齡（54.3±9.3）歲;術前視力：無光感4眼， 光感3眼， 手動5眼， 指數6眼;0.01～0.05為5眼， 0.06～0.1為3眼;術前眼壓18.7～56.2 mm Hg， 平均眼壓（44.20±8.54）mm Hg。

病因分類：糖尿病視網膜病變12例（13眼）， 視網膜靜脈阻塞8例（8眼）， 眼缺血綜合征3例（3眼）， 原因不明2例（2眼）。納入標準：未曾行手術治療的NVG;虹膜房角新生血管;排除心、腦、肝腎功能不全者。

1. 2 方法

1. 2. 1 個性化綜合治療 根據患者發生、發展的不同階段， 眼部情況的特殊性， 行不同治療流程。新生血管性青光眼分青光眼前期、開角青光眼期和閉角青光眼期。青光眼前期治療流程， 見圖1;青光眼期（開角/閉角）治療流程， 見圖2。

1. 2. 2 藥物注射 眼內注射抗VEGF藥物：愛爾凱因表面麻醉， 內眼手術要求消毒， 鋪巾， 開瞼， 前房穿刺放液眼壓下降后， 于角膜緣后3.5 mm處垂直眼球中心進針， 注射雷珠單抗/康柏西普0.5 mg（0.05 ml）， 結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏， 單眼遮蓋。

1. 2. 3 睫狀體冷凝/光凝聯合周邊視網膜冷凝術 用2%利多卡因及羅哌卡因4∶1混合液球后麻醉， 開瞼， 沿角膜緣環形剪開球結膜， 向后分離至赤道部， 分別于角膜緣后7 mm、10 mm處經鞏膜作2排各12、16個冷凝點， 冷凝視網膜360度范圍， 冷凝時間15 s。然后根據患者自愿選擇聯合行睫狀體冷凝或光凝。睫狀體冷凝在9～3點位置角膜緣后1.5 mm鞏膜上行冷凝， 時間60 s， 共8個點。冷凝時注意各點之間相互錯開， 避免重疊。睫狀體光凝采用810 nm的半導體激光器探頭， 中央位置放置于角膜緣后1.5～1.8 mm處， 輕壓鞏膜， 避開3點和9點位， 功率從1500 mW開始調整， 激光發射方向與視軸平行， 持續時間2000 ms， 激光點數18～20點。最后均對位縫合結膜， 術畢涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

1. 2. 4 復合式小梁切除術及聯合玻璃體切割或白內障超聲乳化的復合小梁切除術 復合小梁切除術以穹隆為基底的結膜切口， 作好鞏膜瓣后將浸有5-氟尿嘧啶的棉片置于鞏膜瓣下3～5 min， 取出后大量生理鹽水沖洗， 切除小梁及虹膜根部后， 在鞏膜瓣兩后腳各固定一針， 兩側腰各作可調縫線一針。聯合玻璃體切割或白內障超聲乳化手術時， 均先預制青光眼鞏膜瓣。玻璃體切割采用25G微創切口， 白內障采用避開鞏膜瓣的透明角膜切口， 完成手術操作后再行以上青光眼手術步驟。

1. 2. 5 全視網膜光凝 門診激光光凝或玻璃體切割術中聯合光凝均采用532 nm波長激光。光凝范圍為視盤鼻側0.5～1.0 PD、黃斑顳側2 PD、上下血管弓以外全部視網膜。光斑TSOⅢ級反應、200～300 μm大小、曝光時間0.3～0.4 s， 光斑之間間隔半個光斑大小距離， 分布均勻， 避免重疊。分2～3次進行， 500～700點/次， 間隔1周。若需盡快完成PRP， 也可間隔3 d。4～6周后根據眼底熒光造影結果決定是否需補充激光。

1. 3 觀察指標 所有患者術前、術后接受眼部檢查， 包括視力、眼壓、裂隙燈及眼底檢查。記錄術后1周、1、3、6個月情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 個性化治療結果 青光眼前期3例（3眼）， 其中直接PRP 1眼， 因合并玻璃體積血經眼內抗VEGF聯合玻璃體切割及PRP 2眼。青光眼期（開角/閉角）共22例（23眼）：視力無光感4眼， 行睫狀體冷凝/光凝聯合周邊視網膜冷凝術;有視力者中， 行眼內注射抗VEGF、復合小梁切除術聯合PRP 11眼， 行眼內注射抗VEGF、復合小梁切除術、白內障手術聯合PRP 3眼， 行眼內注射抗VEGF、復合小梁切除術、玻璃體切割聯合PRP 5眼（包括聯合白內障手術3眼）。

2. 2 患者26眼治療前后眼壓比較 治療前患者平均眼壓（44.20±7.64）mm Hg， 治療后1周、1、3、6個月平均眼壓分別為（17.56±5.30）mm Hg、（20.43±6.98）mm Hg、（19.56±6.30）mm Hg、（18.74±5.48）mm Hg，?治療后1周、1、3、6個月的眼壓均低于治療前， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 治療后視力變化情況 所有患者隨訪6個月時， 視力提高11眼（42.3%）， 視力未變9眼（34.6%）， 視力下降6眼（23.1%）， 其中包括白內障加重3眼， 黃斑水腫加重3眼。

2. 4 虹膜及房角新生血管 青光眼前期3眼治療后3個月隨訪虹膜及房角新生血管完全消退， 未有復發。青光眼期（開角/閉角）23眼中， 行睫狀體冷凝/光凝者聯合周邊視網膜冷凝術治療后3個月3眼新生血管完全消失， 1眼殘留少許。眼內注射抗VEGF治療3～7 d時12眼虹膜及房角新生血管完全消退， 經綜合治療后有16眼新生血管完全消退， 3眼少許殘留， 術后復查中又有3眼新生血管復發， 復發時間為1～3個月。

2. 5 并發癥發生情況分析 術中術后前房出血有5眼， 均自行吸收;玻璃體切割術后發生玻璃體再出血1眼， 口服藥物吸收;術后脈絡膜脫離2眼， 使用激素及散瞳后恢復。青光眼期（開角/閉角）行眼內注射抗VEGF聯合治療患者中有2眼眼壓失控， 最終再行睫狀體光凝治療。

3 討論

NVG是一種難治性青光眼， 由于原發疾病的復雜及NVG本身的特殊性， 治療效果不甚理想。以往臨床把NVG只單純當作青光眼給予相應治療。一般抗青光眼藥物降眼壓作用較差。傳統的抗青光眼手術極易發生術中出血， 術后纖維血管膜長入濾過口， 導致濾過手術失敗， 最終只能選擇睫狀體破壞性手術或眼球摘除術。臨床一直忽略了對NVG其原發疾病的治療， 未對視網膜缺血狀態給予改善。隨著抗VEGF藥物在眼底病中的應用， 也為NVG的治療開辟了全新的思路。目前相對公認治療NVG的方法為治療原發疾病、改善并消除眼部缺血狀態、控制眼壓及防治并發癥的綜合治療[1]。

眼內注射抗VEGF藥物治療后虹膜及房角新生血管明顯減退， 一些患者可以不需要手術或僅使用經典藥物就能控制穩定的眼壓[2]。需行抗青光眼手術的病例也大大減少了術中虹膜周邊切除時前房出血機會， 并且可以抑制成纖維細胞的增殖， 促進濾過泡的形成， 從而很好地控制眼壓， 顯著提高濾過手術的成功率[3]。同時也為一些因各種原因不能及時行PRP的患者， 提供了寶貴的治療時間窗， 可以反復抗VEGF治療， 直至有條件完成PRP。

以往NVG治療效果差， 糾其原因主要是未能有效改善視網膜缺血狀態， 未能從根本上控制NVG。所以NVG治療的核心目標即是全視網膜激光光凝。通過各種手段， 創造各種條件， 如抗VEGF治療、白內障手術或玻璃體切割術， 完成PRP， 從而改善視網膜血循環狀態不再釋放VEGF， 促進虹膜及房角新生血管退縮， 轉變NVG的治療為常規青光眼的治療[4]。而且NVG患者的PRP需要在有限的窗口期內盡快完成， 強調產生有效、足夠的光凝斑， 光凝點數一般在1600～2000點之間， 甚至更多成為超全視網膜光凝。

本研究根據患者眼部條件， 如視力、房角結構、晶狀體玻璃體混濁程度及眼底情況給予個性化的治療方案、治療流程。對于有條件行PRP患者， 盡早完成。對于因眼壓高角膜水腫、白內障或玻璃體混濁等原因無法直接行PRP患者， 通過眼內注抗VEGF藥物、青光眼手術、白內障手術甚至玻璃體切割術創造條件， 完成PRP。對于已無光感、屈光間質不清無法PRP患者， 采取睫狀體冷凝或光凝。這種個性化、環環相扣的綜合治療更有利于患者眼壓的控制及視功能的保護。

綜上所述， 根據NVG復雜多樣的眼部情況， 制定以PRP為核心目標， 抗VEGF治療、青光眼手術、白內障甚至玻璃體切割手術為手段的個性化綜合治療方案， 從根源上改善視網膜缺血缺氧， 抑制新生血管生長， 控制NVG， 更能最大限度地解除患者痛苦， 保護視功能。

參考文獻

[1] Sivak-Callcott JA， ODay DM， Gass JD， et al. Evidence-bassed recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmology， 2001， 108（11）：1767-1776.

[2] Elmekawey H， Khafagy A. Intracameral ranibizumab and subsequent mitomycm C augmented trabeculectomy in neovascular glaucoma. J Glaucoma， 2014， 23（7）：419-484.

[3] Li Z， Van B， Van de VS， et al. Inhibition of vascular endothelial growth factor reduces scar formation after glaucoma filtration surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci， 2009， 50（11）：5217-5225.

[4] 梁勇， 趙明威， 潘中婷， 等. 新生血管性青光眼治療策略的初步探討. 中國實用眼科雜志， 2011， 29（3）：231-235.

[收稿日期：2020-03-30]