同期雙側胸腔鏡肺切除術治療早期多原發肺癌的可行性分析

葉藝旺 岳巍 謝遠財 牟志民 惠剛 陳保坤 劉繼先 烏達

【摘要】 目的 探討同期雙側胸腔鏡肺切除術治療早期多原發肺癌（MPLC）的可行性。方法 32例早期MPLC患者， 根據手術方式不同分為同期組（19例）和分期組（13例）。同期組患者行同期雙側胸腔鏡肺切除術， 分期組患者行分期雙側胸腔鏡肺切除術， 比較兩組患者臨床特征、手術時間、術中出血量、術后首日疼痛評分、術后首次下床活動時間、拔除胸管時間、住院時間、并發癥發生情況以及隨訪預后情況。結果 兩組患者年齡、性別、吸煙史、腫瘤數目、最大腫瘤直徑、病理類型、既往惡性腫瘤病史、影像學特點比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。同期組手術時間（189±49）min短于分期組的（315±27）min， 術中出血量（95±31）ml少于分期組的（158±29）ml， 差異具有統計學意義（P<0.05）。同期組術后首日疼痛評分（2.51±0.35）分高于分期組的（2.14±0.47）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）;同期組術后首次下床活動時間（2.82±0.76）d、術后拔除胸管時間（3.02±0.45）d及術后住院時間（7.20±1.75）d與分期組的（2.92±0.45）、（3.27±0.76）、（7.30±1.87）d比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組肺部感染、傷口感染、術后胸腔積液、術后漏氣、心臟并發癥等術后并發癥發生情況比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后均密切隨訪， 目前均未發現腫瘤復發或轉移跡象。隨訪中僅分期組中1例死亡， 死因為心功能衰竭。結論 采用同期雙側胸腔鏡肺切除術治療早期MPLC對于肺功能良好患者安全有效， 可作為患者手術選擇方案之一。

【關鍵詞】 早期多原發肺癌;同期雙側胸腔鏡肺切除術;可行性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.019

肺癌是我國高發的惡性腫瘤， 其發病率和死亡率均位居我國所有惡性腫瘤的首位。MPLC是非小細胞肺癌的一種類型， 約0.2%～8.0%的非小細胞肺癌在術后被證實為MPLC[1]。MPLC可發生于一側或雙側肺葉， 包含兩個或以上的組織學類型。隨著CT及高分辨率CT技術的發展， 能夠發現肺磨玻璃結節（GGN）在內的多發肺部病灶， 進而提高MPLC在臨床的診出率。手術是MPLC治療的主要方式， 同側MPLC行肺葉切除+淋巴結清掃， 雙側MPLC行肺葉+亞肺葉切除+淋巴結清掃， 能有效抑制腫瘤發展， 有個案報道使用胸腔鏡雙側肺切除治療MPLC[2， 3]。本研究進一步分析同期胸腔鏡雙側肺切除術治療早期MPLC的可行性， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2013年1月～2019年3月本院胸外科收治的32例早期MPLC患者的臨床資料。腫瘤最大直徑均<3.0 cm， 無淋巴結及遠處轉移， 術前胸部CT讀片均考慮為多原發癌可能。男14例， 女18例;年齡35～72歲， 平均年齡（52.4±9.7）歲;吸煙者12例;具有肺癌家族史陽性6例（18.75%）;既往有惡性腫瘤病史3例（9.38%）;所有患者術后病理檢查確診為早期MPLC。根據手術方式不同分為同期組（19例）和分期組（13例）。

1. 2 方法 ①術前評估：術前常規行胸部高分辨率CT（HRCT）、顱腦磁共振成像（MRI）或CT、全身骨掃描、腹部及心臟超聲、肺功能檢查等， 優先切除主要病灶， 即結節較大的病灶， 最大程度的保留健康肺組織， 根據患者的耐受程度， 考慮行同期或分期手術[4]。②手術方法：根據每個病灶的部位、大小、密度、術中冰凍病理結果及余部位肺結節等采取相應的術式， 同期組患者行同期雙側胸腔鏡肺切除術， 包括肺葉切除、亞肺葉切除（肺段切除和楔形切除）， 并行淋巴結清掃或采樣。分期組患者行分期雙側胸腔鏡肺切除術， 兩次手術間隔時間為3周～2年， 包括肺葉切除、亞肺葉切除（肺段切除和楔形切除）， 并行淋巴結清掃或采樣。③術后隨訪。所有患者均隨訪至今， 每6個月復查1次， 1年后復查， 復查內容包括胸部CT、腫瘤標志物、腹部超聲等， 并可視情況行顱腦MRI、全身骨顯像等[5]。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者臨床特征、手術時間、術中出血量、術后首日疼痛評分、術后首次下床活動時間、拔除胸管時間、住院時間、并發癥發生情況以及隨訪預后情況。術后疼痛程度采用術后疼痛評分法（Prince-Henry）進行評分， 評分越高表明疼痛越嚴重。術后并發癥包括肺部感染、傷口感染、術后胸腔積液、術后漏氣、心臟并發癥， 而心臟并發癥包括心律失常、心功能不全、急性心肌梗死。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義

2 結果

2. 1 兩組患者臨床特征比較 兩組患者年齡、性別、吸煙史、腫瘤數目、最大腫瘤直徑、病理類型、既往惡性腫瘤病史、影像學特點比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。同期組患者術前肺功能檢測均正常， 無既往慢性阻塞性肺疾病（COPD）等肺部慢性疾病史。同期組中15例病變CT表現為GGN， 4例中有結節還有實性成分。分期組10例病變CT表現為GGN， 3例為實性結節或含實性成分結節。兩組患者病理類型大部分均為腺癌、包括原位腺癌、微浸潤腺癌及浸潤腺癌。其中不全為腺癌患者中， 同期組1例合并鱗癌， 1例合并淋巴上皮瘤樣癌;分期組1例合并鱗癌。見表1。

2. 2 兩組患者術中指標比較 同期組手術時間（189±49）min短于分期組的（315±27）min， 術中出血量（95±31）ml少于分期組的（158±29）ml， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者術后指標比較 同期組術后首日疼痛評分（2.51±0.35）分高于分期組的（2.14±0.47）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）;同期組術后首次下床活動時間（2.82±0.76）d、術后拔除胸管時間（3.02±0.45）d及術后住院時間（7.20±1.75）d與分期組的（2.92±0.45）、（3.27±0.76）、（7.30±1.87）d比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2. 4 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組肺部感染、傷口感染、術后胸腔積液、術后漏氣、心臟并發癥等術后并發癥發生情況比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2. 5 兩組預后情況觀察 兩組患者術后均密切隨訪， 目前均未發現腫瘤復發或轉移跡象。隨訪中僅分期組中1例死亡， 死因為心功能衰竭。

3 討論

肺癌是高發的惡性腫瘤， MPLC是其一種特殊類型， 早期發現并手術是最佳治療方式。臨床研究顯示， 外科手術治療的MPLC患者3年生存率（OS）為40%～92%， 5年OS在34.0%～77.6%[6]。臨床通過CT或多層螺旋 CT（MSCT）能提高早期診斷率， 并與轉移癌鑒別診斷， 以免誤診為轉移癌而錯失手術機會。手術切除范圍因人而異， 在盡量保留正常肺組織的前提下， 可行肺葉、肺段、楔形切除等， 并根據病變大小行淋巴結清掃或采樣， 最大限度達到根治效果， 并保留足夠的肺儲備功能[7]。對于雙側早期MPCL患者來說， 應視情況進行同期或分期手術， 對于心肺功能較好的患者可行同期手術[8]。本研究中， 所有患者均行胸腔鏡手術， 同期手術19例（59.38%）患者術前檢查肺功能正常， 無既往肺部疾病， 術后平均住院時間為（7.20±1.72）d。

術前通過CT定位病灶， 以便在術中準確切除病灶所在肺段， 對于一些位置較深、質地較軟的病灶， 可在術前使用CT引導下Hook-wire定位病灶， 以提高術中病灶切除效果[9]。在進行雙側同期手術時， 因為單次手術時間相對較長（189±49）min， 術中應進行生命體征等嚴密監測， 以減少手術潛在隱患， 使手術更加順利、安全地進行。同期雙側胸腔鏡手術患者術后疼痛較單側手術劇烈， 本研究中發現同期手術患者在常規使用止痛處理前提下Prince-Henry評分達2～3分。術后需加強鎮痛， 促進呼吸功能恢復及降低肺部感染風險。

肺部腫瘤越早手術預后越好， 早期MPLC的轉移率低， 而當MPLC進展至中晚期后， 腫瘤已發生淋巴結轉移， 則手術效果較差[10， 11]。本次統計肺癌患者均為早期MPLC。隨訪中未發現腫瘤相關死亡病例。

綜上所述， 采用同期雙側胸腔鏡肺切除術治療早期MPLC對于肺功能良好患者安全有效， 可作為患者手術選擇方案之一。

參考文獻

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[收稿日期：2020-04-02]