大腦中動脈供血區缺血性輕型卒中回顧性研究

黃四春 張忠勝 余炳堅 劉雙鳳

【摘要】 目的 探討非大腦中動脈（MCA）狹窄的豆紋動脈梗死發生早期神經功能惡化（END）的特點， 為預測該類患者發生早期神經功能惡化提供依據。方法 222例腦梗死患者， 根據住院最初7 d是否發生END分為END組（44例）和非END組（178例）。回顧性分析兩組患者在高血壓病、糖尿病、血脂、吸煙、大量飲酒、年齡、脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）、腦梗死灶特點（單發/多發）、早期抗血小板治療（<6 h）等方面是否存在差異， 并應用Logistic回歸分析， 查找非MCA狹窄的豆紋動脈梗死發生END的預測因素。結果 通過單因素分析顯示， END組患者的高血壓病、糖尿病、早期雙抗血小板（<6 h）、單發梗死灶占比分別為61.4%、36.4%、72.7%、68.2%， 均高于非END組的42.7%、20.8%、56.2%、38.2%， Lp-PLA2水平（49.5±4.4） μg/ml高于非END組的（35.4±7.8） μg/ml， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。經過多因素Logistic回歸分析， 早期雙抗血小板（<6 h）、Lp-PLA2、單發梗死灶為發生END的影響因素 （P<0.05）。結論 非MCA狹窄的MCA供血區的輕型卒中或者短暫性腦缺血發作（TIA）患者， 早期雙抗血小板治療（<6 h）能更好地減少END發生;單發腦梗病灶和Lp-PLA2水平升高是該類型輕型卒中發生END的預測因素。

【關鍵詞】 輕型缺血性腦卒中;短暫性腦缺血發作;早期雙抗血小板治療;脂蛋白相關磷脂酶A2

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.013

【Abstract】 Objective? ?To discuss the characteristics of early neurological deterioration （END） in non-middle cerebral artery （MCA） stenosis of the lenticulostriate artery infarction， and provide a basis for predicting the early neurological deterioration of such patients. Methods? ?222 patients with cerebral infarction were divided into END group （44 cases） and non-END group （178 cases） according to whether END occurred in the first?7 d of hospitalization. The differences in hypertension， diabetes mellitus， blood lipid， smoking， heavy drinking， age， lipoprotein associated phospholipase A2 （Lp-PLA2）， characteristics of cerebral infarction （single/multiple）， and early antiplatelet therapy （<6 h） between the two groups were analyzed retrospectively. Logistic regression analysis to find the predictive factors of END in non-MCA stenosis of the lenticulostriate artery infarction. Results? Univariate analysis showed that the proportions of hypertension， diabetes mellitus， early dual antiplatelet （<6 h） and single infarct in END group were 61.4%， 36.4%， 72.7% and 68.2% respectively， which were higher than those of non-END group 42.7%， 20.8%， 56.2%， 38.2%， and Lp-PLA2 level （49.5±4.4） μg/ml was higher than that of non-END group （35.4±7.8） μg/ml， the difference was statistically significant （P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that early dual antiplatelet therapy （<6 h）， Lp-PLA2 and single infarction were the influencing factors for END （P<0.05）. Conclusion? ?In patients with mild stroke or transient ischemic attack （TIA） in the MCA blood supply area without MCA stenosis， early dual antiplatelet therapy （<6 h） can better reduce the occurrence of END. Single cerebral infarction and elevated Lp-PLA2 level are the predictors of end in this type of mild stroke.

【Key words】 Mild ischemic stroke; Transient ischemic attack; Early dual antiplatelet therapy; Lipoprotein associated phospholipase A2

TIA和輕型卒中是常見的腦血管事件， 通常導致致殘發生， 并面臨著極大的再次腦梗死發生風險。研究顯示， 這種風險在前3個月高達10%～20%。其中有一半的再發腦梗死發生在TIA或者輕型卒中后的前兩天。大型缺血性卒中二級預防臨床研究顯示阿司匹林聯合氯吡格雷等抗血小板藥物能減少再發缺血性卒中風險。及早識別早期神經功能惡化的高危人群， 進而給予個體化治療， 對改善患者預后意義重大。本研究探索發生END的預測因素， 為改善患者預后提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2015年4月本院收治的222例腦梗死患者， 根據住院最初7 d是否發生END分為END組（44例）和非END組（178例）。納入標準：①診斷為TIA以及急性腦梗死;②滿足發病24 h內入院;③磁共振成像（MRI）檢查擴散加權成像（DWI）提示MCA供血區急性梗死灶;④美國國立衛生研究院卒中量表（NIHHS）評分0～4分。其中住院期間發生神經功能惡化， 即NIHSS評分增加2分或者更多， 排除肺部感染、電解質紊亂等非腦血管原因。排除標準：①具有明確的栓塞源（比如房顫、最近心肌梗死、擴張型心肌病、心臟瓣膜病和感染性心內膜炎等）;②非動脈粥樣硬化性的血管病變（比如夾層、動脈炎和煙霧病）。

1. 2 方法 對所有患者進行頭顱MRI、磁共振血管成像（MRA）、頸動脈彩超、心臟彩超、心電圖檢測。其中， MRI檢查包括MRI的常規序列T1加權成像、T2加權成像液體衰減反轉恢復（FLAIR）和顱內MRA等序列， MRA未見明顯狹窄。將患者血糖、血脂、血壓、血常規、肝腎功、是否吸煙、飲酒、Lp-PLA2水平等住院檢查資料進行信息匯總。通過比較兩組患者在年齡、糖尿病、高血壓病、吸煙、飲酒、血脂、是否6 h內雙抗血小板治療及Lp-PLA2水平等， 探討非MCA狹窄的豆紋動脈梗死的特點。

1. 3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗;影響因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者發生END單因素分析 通過單因素分析顯示， END組患者的高血壓病、糖尿病、早期雙抗血小板（<6 h）、單發梗死灶占比均高于非END組，?Lp-PLA2水平（49.5±4.4） μg/ml高于非END組的（35.4±7.8）μg/ml， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 發生END的多因素Logistic回歸分析 經過多因素Logistic回歸分析， 早期雙抗血小板（<6 h）、Lp-PLA2、單發梗死灶為發生END的影響因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

TIA和輕型卒中是常見的腦血管事件， 通常導致殘疾發生。TIA和輕型卒中患者面臨著極大的再次腦梗死發生風險， 成為END的重要因素。大型的缺血性卒中二級預防臨床研究顯示雙抗血小板治療能減少再發缺血性卒中風險。國內有研究顯示[1]：雙聯抗血小板治療急性期腦梗死安全性相似， 但有效性更好。國外Johnston等[2]研究顯示：雙抗血小板減少輕型卒中和TIA再發腦梗死的風險。

最近， Hao等[3]、Pan等[4]研究證實：雙抗血小板治療均能減少缺血性腦卒中的發生風險。本文通過回顧性研究， 探索因患者發病后住院時間不同導致阿司匹林聯合氯吡格雷使用的時間不同， 分為6 h內和6 h后。單因素分析和多因素分析顯示， 6 h內使用雙抗血小板治療能夠減少早期神經功能惡化的發生， 即優于6 h后使用雙抗血小板治療。

大量研究證據表明：Lp-PLA2活性或者質量水平與缺血性腦缺血管病的發生相關， 并且針對腦梗死和TIA患者的研究顯示：血中Lp-PLA2水平升高是腔隙性腦梗死發生END的獨立危險因素， 且對END發生有一定的預測價值[5]。與此相類似， 本文通過回顧性研究， 應用單因素分析和多因素Logstic回歸分析顯示：Lp-PLA2水平升高是MCA供血區輕型卒中（非MCA狹窄）發生END的重要預測因素。本文研究結果顯示：MCA供血區的輕型卒中或者TIA患者中發生END的病灶中， 單發梗死灶所占比例高于非END組， 差異具有統計學意義 （P<0.05）;應用Logistic回歸分析顯示：單發腦梗死病灶是MCA供血區輕型卒中或者TIA患者發生END的一個預測因素。本研究為回顧性、單中心研究， 以上因素難以避免偏倚結果的影響。

總之， 非MCA狹窄的MCA供血區的輕型卒中或者TIA患者， 早期進行雙抗血小板治療（6 h內）能更好地減少END發生;單發腦梗病灶和Lp-PLA2水平升高是該類型輕型卒中發生END的預測因素。

參考文獻

[1] 羅秋華， 張蓓. 雙聯抗血小板治療腦梗死急性期的安全性和有效性分析. 中國藥業， 2017， 26（17）：37-39.

[2] Johnston SC， Easton JD， Farrant M， et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med， 2018， 379（3）：215-225.

[3] Hao Q， Tampi M， O'Donnell M， et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for acute minor ischaemic stroke or high risk transient ischaemic attack： systematic review and meta-analysis. BMJ Clinical Research， 2018（363）：k5108.

[4] Pan Y，? Elm JJ， Li H， et al. Outcomes Associated With Clopidogrel-Aspirin Use in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack： A Pooled Analysis of Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Non-Disabling Cerebrovascular Events （CHANCE） and Platelet- Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke （POINT） Trials. JAMA neurology， 2019， 76（12）：1466-1473.

[5] 張浩江， 錢明月， 葛中林， 等. 脂蛋白相關磷脂酶A2對腔隙性腦梗死患者早期神經功能惡化的預測作用. 中國腦血管病雜志， 2019， 16（4）：181-186.

[收稿日期：2020-06-19]