手指側方皮瓣鏈接遠端皮下筋膜瓣治療末節脫套性創面1例

鄭頌耀

（惠陽正骨醫院 骨科，廣東 惠州 516211）

日常生活中，手指創傷尤為多見，常以指端脫套指骨外露、末節掌側軟組織部分缺損伴指端甲床部分缺損創面為多，治療方法各異，但以選擇足趾部修飾性再造為多，這些需要高精的顯微外科技術為基礎，以達到滿意的修復效果。隨著人們審美觀念的提高，創面修復不僅要求有良好的外觀及感覺，而且還要有良好的功能，因此，顯微外科皮瓣移植修復成為外科的一個研究方向。2008年8月25日，我院采用切取手指側方皮瓣鏈接遠端皮下筋膜瓣治療末節脫套性創面1例，術后皮瓣質地及彈性良好，皮瓣色澤正常，指甲正常生長，現報道如下。

1 病例資料

患者 男，35歲，以壓傷示指2h急診入院。查體見指端骨質外露長約0.5cm，指端掌側軟組織缺損約1.0cm×1.2cm，背側甲床缺損約0.5 cm×0.6 cm。入院完善相關術前檢查，急診予示指尺側方皮瓣鏈接遠端皮下筋膜瓣修復創面，供區于前臂近端尺側取全厚皮植皮處理。

手術方法：采用前臂遠端腕部正中神經阻滯及鼻煙窩橈神經阻滯麻醉，前臂近端尺側局部表皮麻醉，麻醉滿意后，上臂三角肌止點處上氣壓止血帶備用。首先行創面徹底清創，創面出血點予9/0尼龍線結扎止血，顯露指固有神經殘端并用9/0尼龍線標識。本例示指外露骨質未予短縮，保留原有長度。

皮瓣及皮下筋膜瓣設計及切取：⑴在示指尺側遠側指間關節近端0.5 cm處斜行切開探查指動脈穿支血管并尋找相鄰穿支血管大小，選取較大管徑血管為旋轉點；⑵測量旋轉點至指端創面距離，以旋轉點為對稱點及已測量的距離，在示指尺側側方偏背側設計1.2 cm×1.4 cm皮瓣及0.5 cm×0.7 cm皮下筋膜瓣；指動脈行徑為軸線，Z形切開皮緣；⑶切開表皮后掌背斜行45°角方向，切取皮下筋膜瓣，在指動脈軸線約0.5 cm為整個皮瓣血管蒂，沿途指動脈穿支斷開處予9/0尼龍線結扎端口；⑷觀察皮瓣血供及皮下筋膜瓣滲血情況，確認血供良好后切開旋轉點遠端皮膚，分離兩側皮緣，9/0尼龍線端端接合皮瓣內指固有神經近節背側支神經與指固有神經殘端，縫合皮瓣及皮下筋膜瓣，用凡士林油紗塊保護皮下筋膜瓣，保持濕潤；皮瓣供區于前臂近端尺側切取皮片覆蓋，前臂直接縫合。

圖1 指端甲床部分缺損

圖2 指端掌側軟組織缺損

圖3 術中切取皮下筋膜瓣

圖4 術中皮瓣修復

圖5 術后外觀

圖6 術后功能恢復

2 結果

皮瓣及皮下筋膜瓣質地及彈性良好，皮瓣色澤正常，指甲正常生長，感覺功能恢復S3，傷口一期愈合，供區創面皮片成活良好。術后隨訪24周，皮瓣質地、彈性良好，指體屈伸功能正常，參照Crawford療效評估，本病例獲優。供區無瘢痕攣縮、肌腱粘連等并發癥發生，成活良好（圖1-6）。

3 討論

甲床創傷后常遺留畸形，缺損后常規斷層甲床移植，后期甲畸形問題難以避免，嚴重影響美觀。既往交叉皮瓣，已不作為首選，指動脈或其相關穿支皮瓣較難直接覆蓋掌側及甲床缺損區，不行骨質短縮，難以實現。采用修飾性足趾再造，因其完美、精細修復，已成為主流，但需要有較高的顯微外科技術。2009年王增濤等[1]報道相關手指側方皮支皮瓣修復指端骨外露1例，提出指動脈背側支在指側方形成的血管鏈，是指側方皮瓣的血供基礎，并探討了手指側方血管鏈的相關問題。借鑒以上經驗，我們切取的手指側方皮瓣鏈接遠端皮下筋膜瓣血供來源于指動脈穿支血管鏈[2]，遠端皮下筋膜瓣斜行45°切取是因為靠近指蹼掌背動脈終末支匯入指動脈穿支交通。應用皮下筋膜瓣覆蓋甲床部分缺損區，筋膜結痂萎縮可能甲化，使后期甲床生長順利通過該區域，無嵌甲問題[3]，還可直接解決如甲瓣[4]、C型皮瓣[5]等甲床移植后新供區需修復處理等問題。此方法修復指端脫套性缺損伴甲根存留病例，具有一定實用性、可行性，但尚需大量病例觀察。