抗生素骨水泥棒聯合骨間背側動脈島狀皮瓣在手部復合傷修復中的應用

王珺琛，楊玉山，申大幸，李帥志

（中國平煤神馬醫療集團總醫院 創傷骨科，河南 平頂山 467000）

煤礦井下作業造成的手外傷占工傷的比例較大，其中機器碾軋傷導致手部皮膚軟組織、肌腱和掌指骨的復合傷更是致殘的主要原因。選擇合適的皮瓣修復手部創面以及皮瓣修復后出現皮瓣下感染的處理，對手部復合傷的治療很重要[1]。2014年3月-2018年3月，我科采用骨間背側動脈島狀皮瓣修復手部復合傷創面21例，對7例皮瓣下感染病例采用清創抗生素骨水泥棒置入的手術方法治療，獲得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，均為男性，年齡28～50歲，平均37歲；左手9例，右手12例；受傷距初次清創手術時間120～240 min，平均160 min。均為煤礦井下機器碾軋導致的手部復合傷。

1.2 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉或全麻，止血帶控制下手術。清創，切除失活和壞死組織，反復用生理鹽水和碘伏沖洗浸泡創面。對合并的掌骨骨折采用微型接骨板或鈦合金克氏針固定，腕骨骨折用鈦合金克氏針固定。清創后，手背皮膚缺損采用VSD封閉創面。5～7 d后拆除VSD，再次清創，設計骨間背側動脈島狀皮瓣修復創面。手術步驟：不驅血，上臂中1/3上止血帶。以肱骨外上髁至尺骨小頭橈側緣的連線為皮瓣軸線，軸線上尺骨莖突近端2.5 cm為皮瓣旋轉點。根據受區組織缺損情況及缺損區至旋轉軸點的距離確定皮瓣的大小、形狀及血管蒂長度。在皮瓣尺側切開至深筋膜，并于小指伸肌腱和尺側腕伸肌腱間顯露血管蒂，確定前臂骨間后動脈遠端與骨間前動脈背側支的吻合支存在后，切開皮瓣的另一側，將深筋膜固定在皮下組織，保留約3.0 cm寬的筋膜蒂；游離血管蒂，保留血管蒂周圍結締組織；皮瓣和血管蒂解剖分離后，阻斷近端動靜脈血流，松止血帶，檢查皮瓣血運，待血運正常后，切斷血管蒂，將皮瓣經明道轉移至受區；縫合皮瓣[2]。取大腿中厚皮片游離植皮于皮瓣供區，打包加壓包扎。

7例術后3～7 d皮瓣下有膿性分泌物滲出。拆線引流，取分泌物作細菌培養；待細菌培養結果回報后，手術清創。切開皮瓣邊緣；清理感染組織，做細菌培養；用碘伏和生理鹽水沖洗浸泡傷口。使用鹽酸萬古霉素粉劑0.5 g，丙烯酸樹脂骨水泥（捷邁，含0.2 g硫酸慶大霉素）10.2 g[3]混勻做成直徑5.0 mm、長2.0～3.0 cm骨水泥棒，置入2～5掌骨相鄰間隙；縫合傷口。

2 結果

皮瓣成活18例；2例皮瓣遠端小面積壞死，經換藥愈合；1例皮瓣遠端小面積壞死合并感染，再次手術清創時，切除壞死組織，縫合傷口。術后7例出現皮瓣下感染，取分泌物作細菌培養，5例（＋），2例（－）。金黃色葡萄球菌2例，大腸桿菌1例，陰溝腸桿菌1例，銅綠假單孢桿菌1例，均對萬古霉素敏感。清創＋抗生素骨水泥棒置入術后，感染治愈6例，1例仍有滲出，經換藥后傷口愈合，感染治愈，隨訪1～2年無感染復發，骨折愈合良好，取內固定同時取出骨水泥棒(圖1-6)。

圖1 術前創面

圖2 術前X線片

圖3 拆除VSD后創面

圖4 術中顯露骨間背側動脈

圖5 抗生素骨水泥置入后X線片

圖6 感染治愈后

3 討論

手部復合傷造成的皮膚軟組織缺損，臨床上常采用的修復方式有：⑴腹部帶蒂皮瓣：術后需將手部指間關節和掌指關節以及腕、肘、肩關節制動，容易形成關節粘連。術后感染風險較大，不便于換藥；⑵足背游離皮瓣和股前外側皮瓣：手術風險大，技術水平高，不適于基層醫院開展[4]；⑶骨間背側動脈島狀皮瓣：橈動脈和尺動脈穿支動脈為營養血管的多種前臂內側皮瓣和前臂外側皮瓣，對手部皮膚缺損均有較好的修復效果。根據創面部位和創傷是否累及皮瓣供血情況，術者習慣等選擇合適皮瓣[5]。作者認為前臂骨間背側動脈島狀皮瓣具有以下優點：皮瓣質地好，切取面積大，手術操作簡單，成活率高，不損傷前臂主要血管。

皮瓣切取時注意事項：⑴在前臂背側中段分離血管蒂注意辨認保護伴行的骨間背側神經；⑵在旋轉點附近仔細辨認骨間后動脈和骨間前動脈之間的吻合支，確認后才能繼續切取皮瓣；⑶縫合皮下組織和深筋膜，防止皮瓣撕脫；⑷血管蒂淺面保留3.0 cm的深筋膜蒂，保證皮瓣靜脈回流。

本組所有病例均采取一期清創，復位固定骨折，修復肌腱，使用VSD覆蓋創面；3～5 d后，再次清創，骨間背側動脈島狀皮瓣修復手背創面。本組21例中7例出現皮瓣下感染。分析其原因：⑴手部復合傷，受傷暴力大，組織損傷累及范圍廣泛；骨間肌位置較深，對于失活和壞死的部分未徹底消除，遲發性壞死組織引流不暢；⑵組織壞死呈漸進性發展，需要多次清創；而術者僅考慮早期覆蓋創面，避免肌腱外露壞死；手術時機選擇不當。針對感染的病例，作者采用清創＋抗生素骨水泥棒置于掌骨間皮瓣下的手術方法，獲得很好療效，皮瓣下感染均治愈。

皮瓣下感染來源主要有軟組織感染和骨折部位骨髓炎。目前治療方法主要有：⑴清創，閉式沖洗引流[6]；⑵清創，抗生素骨水泥棒局部置入。作者通過臨床實踐總結發現，閉式沖洗引流的主要缺點是引流管易堵塞，沖洗液外漏，護理不便，感染易復發。抗生素骨水泥棒局部置入的優點在于：消滅軟組織缺損形成的殘腔，可持續向周圍組織釋放抗生素，在病變局部產生高濃度的抗生素，直接殺滅隱匿在病變局部組織中的殘余細菌，達到抗感染目的[7]。

抗生素骨水泥棒置入聯合骨間背側動脈島狀皮瓣對手部復合傷有良好療效，可有效治愈皮瓣術后感染。但骨水泥不能吸收，需二次手術取出是該治療的主要缺點。另外，在皮瓣修復創面時即置入抗生素骨水泥棒是否能降低感染率也是值得探討的課題。