三種皮瓣修復足前部創面的治療體會

趙雁波，趙聰

（中國人民解放軍中部戰區空軍醫院 骨科，山西 大同 037006）

足前部創傷在臨床常見，易發生皮膚軟組織缺損并骨或肌腱組織外露，為盡可能保留傷足前部有效功能區，2009年2月-2018年6月，我科采用跗外側動脈皮瓣、第1跖背逆行皮瓣、交腿皮瓣修復創面手術治療58例，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男47例，女11例；年齡21～67歲，平均41歲。左20例，右38例。致傷原因：砸傷23例，皮帶絞傷9例，碾軋傷26例。皮膚軟組織缺損部位：趾缺損（合并外傷后缺血性壞死）24例，足前背側皮膚軟組織缺損并骨或肌腱外露34例。皮膚軟組織缺損面積：3.0 cm×3.0 cm～10.0 cm×12.0 cm。為明確組織損傷后皮膚壞死范圍，本組手術均為延期一期手術治療。其中跗外側動脈皮瓣修復27例，第1跖背逆行皮瓣修復13例，交腿皮瓣修復18例。

1.2 手術方法

跗外側動脈皮瓣：術前多普勒超聲探測確定脛前及脛后動脈通暢，確定跗外側動脈血管走行及血管穿支的位置。硬膜外麻醉，股部氣囊壓力帶止血。創面清創后，以踝間連線下2.5 cm處足背動脈搏動點至第5跖骨底連線為跗外側血管的體表投影，以外踝至第5跖骨頭腓側連線的中點，趾短伸肌外側緣，骰骨結節附近，作為跗外側動脈皮支血管穿出點，于足背側區以跗外側動脈皮支穿出點為中心。按布樣擴大10%設計皮瓣并畫線，沿足背動脈走行作弧形切口，探查解剖足背動脈及跗外側動脈起點，并向趾短伸肌深面解剖游離，明確跗外側動脈走行及位置。先切開皮瓣內側緣，向外分離至趾短伸肌外緣，將趾短伸肌牽開，解剖其下方的跗外側動脈及其皮支血管，切開皮瓣外側及前后緣并向皮支穿出點處解剖游離皮瓣，在血管骰骨面走行段解剖游離時，要貼骨面解剖切取，并帶一定寬度的筋膜蒂組織，以保護其伴行靜脈不受損傷[1]。如在解剖游離時有困難，可將趾短伸肌順肌纖維分開成小窗格，以利游離，對局部肌皮支、骨膜支血管作好止血，通過順、逆行結合方法，仔細解剖游離跗外側動脈至足背動脈發出點部位。用血管夾阻斷足背動脈近端，松止血帶，觀察皮瓣及足趾血運，確定血運良好后，將皮瓣從趾短伸肌下仔細牽出，于跗外側動脈發出點上方將足背動脈結扎和縫扎。經明道或皮下遂道試行轉移皮瓣至受區縫合修復，如有張力，再仔細將足背動脈向遠側解剖游離，皮瓣下置引流管或條，取小腿全厚皮植皮修復皮瓣供區，打包加壓固定。術后行踝足適當背伸位石膏托制動兩周（圖1-4）。

第1跖背逆行皮瓣：以修復第1、2趾背側創面為主。以第1趾蹼上緣約2.0 cm處為皮瓣旋轉點，第1趾蹼中點與第1、2跖骨間隙基底處連線為皮瓣軸線，根據創面距皮緣旋轉點的距離進行皮瓣的設計與切取，蒂部帶皮橋，在骨間背側肌膜下切取，盡可能帶第1跖背動脈，對解剖變異情況，不做刻意解剖和顯露[2-3]，蒂部以腓深神經、第1跖背靜脈為中心，保留寬約2.0 cm的筋膜蒂組織，在證實皮瓣血運良好后，經明道轉位修復創面，供區全厚皮植皮修復。

交腿皮瓣手術：對足前區損傷較重，創面較大，趾、跖骨組織外露多，創面仍有炎性反應和部分腫脹，為盡可能保留趾長度或保留跖趾關節功能負重區、減少殘損在無條件進行游離皮瓣移植時，行本類手術。以外踝與跟腱間連線的中點、外踝上7.0 cm為軸點，與腘窩橫線中點的連線為軸線，行創面清創后，按缺損創面及體位，于軸線上設計健側腓腸神經營養筋膜蒂皮瓣。切取轉移修復后，行皮瓣供區植皮閉合。雙小腿保持皮瓣無張力情況下，行雙側脛骨外固定架制動，4周后斷蒂。

圖1 術前創面及皮瓣設計

圖2 跗外側動脈皮瓣切取

圖3 皮瓣修復

圖4 術后隨訪

2 結果

本組皮瓣均成活良好，創面一期愈合。跗外側動脈皮瓣修復后外觀滿意；第1跖背逆行皮瓣修復后蒂區有部分隆起，隨訪半年后，逐漸平滑；交腿皮瓣修復后均有不同程度的臃腫，其中9例于術后半年行皮瓣修薄術。因未行神經接合，皮瓣感覺恢復差。

3 討論

足前區損傷，多伴有皮膚軟組織缺損或壞死，并有骨及肌腱組織的外露，創面有時較小，但修復較困難，如行截趾或截肢處理，對傷足功能影響大，易致功能進一步殘損。臨床中，應用皮瓣轉移修復手術一般可避免繼續截趾（肢），達到保留有效長度的目的。

在行跗外側動脈皮瓣解剖切取、血管骰骨面走行段解剖游離時，要貼骨面解剖切取，并帶一定寬度的筋膜蒂組織，以避免損傷血管，要在觀察皮瓣及足趾血運無影響情況下，再行足背動脈跗外側動脈分支近端切斷結扎。對轉移皮瓣要求無張力，避免血管蒂受壓，因該動脈營養皮瓣可切取面積約6.0 cm×4.0 cm[4]，故術前對病例的選擇及設計要謹慎。

第1跖背逆行皮瓣手術時，蒂部松解要充分，帶皮橋。因轉移及修復面積較小，多應用于第1、2趾皮膚軟組織缺損創面的修復。

交腿皮瓣手術[5-7]，在感染及較大創面不能開展游離皮瓣移植修復時，可切取面積大，血供可靠，皮瓣壞死幾率小，抗感染及組織修復能力強，是適于基層開展的一種修復方法，但術前需告知患者大體的手術方法及術后的體位，提高患者心理耐受度。