橈動脈返支骨瓣移植對陳舊性腕舟骨骨折腕關節功能的影響

湯玉泉 ，彭磊 ， 張冰彬 ， 伍浩 ， 危果 ， 胡龍

（1.寧鄉市人民醫院 骨三科，湖南 寧鄉 410600；2.中山大學附屬第八醫院 骨科，廣東 深圳 518000；3.中國人民解放軍聯勤保障部隊第921醫院 骨二科，湖南 長沙 410003；4.中山大學孫逸仙紀念醫院 骨科，廣東 廣州 510000)

腕舟骨在近排腕骨中是最接近橈側的一塊，由于其特殊的解剖形態及生物力學特點，使得腕舟骨骨折成為腕骨骨折中發病率最高的一種，占腕骨骨折的82.36%～89.75%，好發于青年男性[1]。腕舟骨骨折臨床癥狀主要為關節腫脹、疼痛，功能障礙早期不明顯，受傷后往往不重視，易誤診，發現時已是陳舊性骨折。由于對腕舟骨骨折認識不夠，查體、閱片不仔細，X線拍片效果及投照位置不規范等因素，常導致漏診，或不規范治療。患者傷后多誤以為是腕關節扭傷，延誤治療；或不能耐受保守治療的長時間石膏固定而放棄治療[2]。影響腕舟骨骨折不愈合的因素較多，陳舊性腕舟骨骨折需行外科手術治療，近年來橈動脈返支骨瓣移植在腕骨骨折中取得了較好療效[3]。本研究通過對陳舊性腕舟骨骨折實施橈動脈返支骨瓣移植，旨在觀察其對腕關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月-2019年4月收治的23例陳舊性腕舟骨骨折患者，其中男15例，女8例；年齡19～62歲，平均（40.51±2.98）歲；左側 14例，右側9例；病程 6～25周，平均（15.23±1.87）周。骨折原因：交通事故傷13例，運動摔傷5例，其他原因5例。納入標準：均為陳舊性骨折；年齡＞18歲；患者均簽訂知情同意書。排除標準：患有精神疾病者；臨床資料不完善者；有手術禁忌證者；無法耐受手術者。

1.2 手術方法

所有患者均接受內固定加橈動脈返支骨瓣移植治療，行臂叢神經阻滯麻醉。以舟骨為中心行Z形切口，切開皮膚、皮下組織，保護頭靜脈和橈神經淺支，切開深筋膜，顯露并分離橈動脈及伴行靜脈、鼻煙窩返支血管，在第1、2指伸間隙逆行解剖橈動脈返支及其周圍筋膜，保留返支周圍0.8 cm左右筋膜組織，使其形成一條寬0.5～0.8 cm筋膜血管蒂，予橈骨上鉆孔，小骨刀切取橈骨瓣，大小約0.8 cm×0.8 cm×0.5 cm（舟骨在視野范圍內非關節面部范圍不大，骨槽內填入了部分松質骨，骨瓣起誘導促進作用，不起固定舟骨作用，因此不要求植骨瓣大?。?，確定血運可靠后，在橈骨莖突處取出大量松質骨備用。在拇長伸肌、指伸肌腱間切開關節囊，使腕關節屈曲尺偏，顯露舟骨骨折部位，用小刮匙刮除骨折端硬化、壞死骨及囊性變組織，將骨折復位，經皮從舟骨結節部向近端斜行打入一枚直徑1.0 mm克氏針，固定骨折端，垂直于骨折線開一骨槽，將切取的松質骨植入后，將所取骨瓣嵌入預制的骨槽中并以克氏針固定，注意保護筋膜血管蒂，避免蒂部扭轉。從舟骨結節部擰入Herbert螺釘并加壓，見骨折端穩定，修復部分關節囊，放置引流管一根，分層縫合閉合切口。術后1～2 d拔出引流管，傷口換藥，確定傷口清潔干燥后更換腕關節中立位管型石膏托固定。術后3 d指導患者行被動活動，功能訓練主要為示中環小指關節及掌指關節，拇指指間關節，肩、肘。術后2周拆線，1個月去除石膏，拍片示骨折斷端基本穩定，拔出固定骨塊克氏針。

1.3 觀察指標

對患者進行12個月隨訪，觀察其愈合情況，應用Cooney腕關節評分進行測評，總分100分，＞90分為優，80～90分為良，65～79分為中，＜65分為差，分數越高提示腕關節功能越好，并記錄末次隨訪腕關節功能優良率。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS19.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本組23例均完成12個月的隨訪，所有骨折愈合良好，無感染發生。術后Cooney腕關節評分為（86.95±2.58）分，明顯高于術前（60.35±3.47）分（t=44.785，P=0.000）。末次隨訪時，腕關節功能評定：優17例，良4例，中1例，差1例，優良率為91.30%。

典型病例：患者 男，28歲，因發現左腕部疼痛伴功能障礙3個月入院。入院診斷：左舟骨陳舊性骨折。入院后完善相關檢查，行橈動脈返支骨瓣移植＋Herbert螺釘固定，術后1年腕關節功能恢復好（圖1-4）。

3 討論

陳舊性腕舟骨骨折發生原因較多，但多與腕舟骨自身血供特點相關。腕舟骨表面多為關節軟骨，血供較差，大部分血供靠腰部背側的滋養血管提供，小部分靠舟骨結節外側及掌側滋養動脈提供，一旦發生骨折可破壞血供，造成骨折延遲愈合、不愈合、骨壞死等。部分患者骨折早期癥狀及體征不明顯，容易造成漏診，進而引發陳舊性腕舟骨骨折。

圖1 術前X線片

圖2 術前切口設計

圖3 術中切取骨瓣

圖4 術中螺釘固定

改善骨折斷端血供、消除生物應力、牢固固定為治療陳舊性腕舟骨骨折的原則。近年來橈動脈返支骨瓣移植技術日趨成熟，在臨床應用逐漸廣泛，主要利用帶血管的骨膜瓣進行骨移植，可改善壞死部位血供，促進骨折愈合[4]。橈動脈返支較淺，解剖位置及血管較為恒定，單支型占65.86%，且操作簡便，僅需在保護骨瓣血管網的前提下，不顯露返支血管束，保證血供即可有效治愈骨折[5]。使用帶血管的骨膜瓣進行骨移植可有效提高腕舟骨骨折治愈率，帶血運的骨塊及附屬血管可為植骨區提供豐富血運，旋轉180°后貼合骨折處可使受骨區直接愈合，省略再血管化及爬行替代的過程[6-8]。為使手術順利完成，不僅要保證骨折斷端血供，還應確保骨折的穩定性，故本次研究對患者進行了內固定治療。Herbert螺釘通過頭尾螺紋及旋入螺紋數可發揮加壓作用，其可擰入軟骨面以下，可避免對關節及軟骨面自身修復造成影響，其空心設計利于骨折固位，可使固定更加牢靠，提高骨折穩定性。本次研究結果，患者行橈動脈返支骨瓣移植后愈合效果顯著，且無感染等并發癥發生，術后Cooney腕關節評分明顯較術前高，優良率達到91.30%，提示橈動脈返支骨瓣移植在陳舊性腕舟骨骨折中應用價值較高。