萬向鎖定掌側鋼板內固定對橈骨遠端骨折術后康復及預后的影響

溫洪鵬，韓成龍，黃科，鐘燕

（1.廉江市人民醫院 創傷骨科，廣東 廉江 524400；2.脊柱外科）

橈骨遠端骨折發生率占急診骨折的20%～25%，多由間接暴力所致，常伴有橈腕關節、下尺橈關節受損，以腕部明顯壓痛、腫脹和手腕活動受限等為主要表現[1-2]。臨床治療橈骨遠端骨折主要原則為恢復關節面平滑完整，減少組織損傷，接近解剖結構，促進橈腕關節和尺橈關節穩定性恢復，減少腕部功能的缺失[3-4]。切開復位鋼板內固定是臨床治療橈骨遠端骨折的常用手段，可有效維持骨折復位，效果顯著，其中萬向鎖定掌側鋼板、普通鋼板為常用的兩種內固定材料。本研究選擇我院2016年2月-2019年8月收治的橈骨遠端骨折60例，對兩種固定方法及治療效果進行比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，按隨機數字表法分為兩組，各30例。觀察組，女11例，男19例；年齡36～77歲，平均（57.32±2.31）歲；AO分型：C1型7例，C2型14例，C3型9例；受傷原因：車禍傷8例，摔傷17例，高處墜落傷5例。對照組，女13例，男17例；年齡35～79歲，平均（57.28±2.28）歲；AO分型：C1型 6例，C2型13例，C3型11例；受傷原因：車禍傷9例，摔傷15例，高處墜落傷6例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《外科學》中橈骨遠端骨折相關診斷標準[5]，經CT、X線等檢查確診；新鮮閉合性骨折；簽署知情同意書；凝血功能正常；單側骨折。

排除標準：多發傷患者；病理性骨折；血液系統疾病；自身免疫性疾病；惡性疾病所致的骨折；神經血管損傷；尺骨莖突骨折；心、肺等重要臟器功能嚴重障礙；精神疾患。

1.3 治療方法

兩組均在全麻下實施手術且由同一組醫生操作，術中取仰臥位，將氣囊止血帶縛于上臂，做一前臂掌側Henry切口，長度約為4 cm，遠端在腕橫紋內。隨后將橈側腕屈肌向尺側牽拉，避免正中神經損傷。顯露旋前方肌，并將其沿橈骨外側緣2 mm切斷，完全顯露橈骨掌側粉碎性骨折塊，對瘀血塊處理后行手法牽引復位。若患者關節面存在明顯粉碎性塌陷，需使用克氏針撬撥、固定，盡可能恢復橈骨遠端長度、橈腕關節面、掌傾角，重建橈骨遠端解剖形態。觀察組采用萬向鎖定掌側鋼板內固定治療：在C臂機透視下置入萬向鎖定掌側鋼板，分別將1枚1 mm克氏針置入鋼板近端和遠端定位孔，臨時固定，確認橈骨高度、尺偏角、掌傾角恢復滿意后，將滑動孔螺釘置入，對鋼板高度適當調整，置入近端萬向螺釘、遠端萬向螺釘，固定、縫合旋前方肌，使其覆蓋鋼板表面，沖洗傷口后，縫合，加壓包扎。對照組采用普通鋼板內固定治療，手術方式同觀察組。

1.4 觀察指標

⑴比較兩組術前、術后3個月橈骨遠端高度、尺偏角、掌傾角；⑵比較兩組骨痂出現時間、骨折線消失時間；⑶采用Cooney腕關節功能評分量表評估兩組術后3個月時腕關節功能，包括握力、活動范圍、疼痛、屈伸活動度等方面，總分為100分，0～64分為差，65～79分為可，80～89分為良，≥90分為優；⑷比較兩組術后并發癥發生率：腕管綜合征、正中神經炎、骨折復位丟失等。

1.5 統計學方法

應用SPSS21.0軟件分析數據，計數資料以n（%）表示，用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組橈骨遠端高度、尺偏角、掌傾角比較

兩組術前尺偏角、橈骨遠端高度、掌傾角相當，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組術后3個月橈骨遠端高度、尺偏角、掌傾角略高于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組骨痂出現時間、骨折線消失時間比較

與對照組相比，觀察組骨痂出現時間與骨折線消失時間較短，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組腕關節功能比較

觀察組腕關節優良率略高于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05，表 3）。

表1 兩組橈骨遠端高度、尺偏角、掌傾角比較（±s）

橈骨遠端高度（mm） 尺偏角（°） 掌傾角（°）術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組（n=30） 3.72±1.45 10.48±3.18 5.56±2.62 18.78±4.28 -15.86±5.45 8.49±4.78觀察組（n=30） 3.75±1.46 11.42±2.39 5.60±2.59 20.51±4.24 -15.83±5.49 9.37±2.72 t值 0.080 1.294 0.060 1.573 0.021 0.876 P值 0.937 0.201 0.953 0.121 0.983 0.384組別

表2 兩組骨痂出現時間、骨折線消失時間比較（±s，周）

表2 兩組骨痂出現時間、骨折線消失時間比較（±s，周）

組別 骨痂出現時間 骨折線消失時間對照組（n=30） 8.35±1.42 18.12±1.43觀察組（n=30） 7.18±1.09 16.17±1.58 t值 3.580 5.012 P值 0.001 0.000

表3 兩組腕關節功能比較（n，%）

表4 兩組并發癥發生情況比較（n，%）

2.4 兩組并發癥發生情況比較

與對照組相比，觀察組術后并發癥總發生率較低，差異有統計學意義（P＜0.05，表4）。

典型病例：患者 女，45歲，機器夾傷右前臂腫痛伴活動障礙1 h入院。查體：右前臂遠端皮膚多處破損，遠端腫脹畸形，可及骨擦感，右腕關節活動功能障礙，X線及CT檢查示，右尺橈骨遠端粉碎性骨折。排除無神經血管損傷，經止痛消腫治療后，擇期行萬向鎖定掌側鋼板內固定手術，術后予石膏托固定，7 d后開始行腕關節被動屈伸、手指主動功能訓練（圖 1-2）。

圖1 術前X線透視

圖2 固定術后正側位X線片

圖3 術前正側位X線片

圖4 術后正側位X線片

患者2男，56歲，不慎跌倒致右前臂疼痛活動障礙1 h入院。查體：右腕部腫脹壓痛，活動障礙，可及骨擦感。X線及CT檢查示右尺橈骨遠端粉碎性骨折。予消腫、止痛等對癥支持治療，擇期行萬向鎖定掌側鋼板內固定術，術后予石膏托固定，7 d后開始行腕關節被動屈伸、手指主動功能訓練（圖3-4）。

3 討論

橈骨遠端骨折是指發生在距離橈骨遠端關節面3 cm以內的骨折，多見于中年人群，若不及時實施有效的治療措施，能誘發腕關節功能異常，對患者日常生活造成直接影響，降低生活質量[6]。對于橈骨遠端骨折患者，臨床多使用切開復位鋼板內固定治療，可選擇從掌側入路，以減少肌腱損傷，以往臨床多使用普通鋼板內固定，具有安全、操作簡單等特點，還能防止反復復位損傷軟組織，避免手法復位失敗所致的腕關節功能障礙和畸形愈合等不良情況發生[7-9]。普通鋼板內固定需經鋼板與骨質摩擦力和螺釘的加壓作用維持骨折復位，故使用鋼板時需與骨面完全貼附方可獲得最佳固定效果，但會擠壓骨膜，影響骨膜血運，增加骨缺血發生風險，影響骨愈合，尤其是對于患有骨質疏松的患者治療時，可能會出現固定螺釘松動，而引起復位丟失[10-11]。

與普通鋼板相比，萬向鎖定掌側鋼板內固定邊緣更薄，易于塑形，弧度可緊密貼合橈骨遠端關節面，且鋼板上的萬向孔可按照術中需求實施多角度調整，隨后置入螺釘，通過加壓鎖定后，能對骨折端提供更多的生物力學強度，利于患者病情恢復[12-13]。本研究中，觀察組術后3個月橈骨遠端高度、尺偏角、掌傾角、腕關節優良率均略高于對照組，術后并發癥總發生率低于對照組，骨折線消失時間、骨痂出現時間均短于對照組，提示對橈骨遠端骨折使用萬向鎖定掌側鋼板內固定治療效果優于普通鋼板。萬向鎖定掌側鋼板可實現15°內各方向成角置入，并可調節螺釘置入角度，更加牢固地抓緊移位骨塊，利于患者早期行腕關節功能訓練。萬向鎖定掌側鋼板的高拋光邊緣接近“分水嶺”，可避免骨折周圍軟組織、骨外膜受損，且掌側雙柱造形能有效固定橈骨關節面和遠端中間柱、外側柱，尤其適用于粉碎性骨折治療。萬向鎖定技術結合鎖定襯套，能提高成角穩定性，并可將螺釘經多角度置入，通過多平面固定螺釘，可增強其抗變形能力，避免患者出現骨折復位丟失現象，提高固定的牢靠性[14-15]。此外，萬向鎖定掌側鋼板符合人體橈骨解剖結構，無需二次塑形接骨板，同時經鋼板在不同方向的加壓鎖定，能轉移骨折端應力至鋼板螺釘上，與骨不接觸，不會壓迫骨面，對骨折端血運影響較小，能促進骨折端愈合。

綜上所述，使用萬向鎖定掌側鋼板內固定治療橈骨遠端骨折效果與普通鋼板相當，能改善腕關節功能和尺偏角、掌傾角、橈骨遠端高度，但后者能防止骨折復位丟失，縮短骨痂出現時間、骨折線消失時間，降低并發癥發生率，加速腕關節功能恢復。