肘管綜合征原位松解手術中關于尺神經卡壓部位的探討

張政，劉永濤，宋坤修，馬丙棟，張岱捷，趙偉

（濱州醫學院附屬醫院 手顯微外科，山東 濱州 256600）

臨床上肘管綜合征在上肢周圍神經卡壓綜合征中，其發生率僅次于腕管綜合征[1]。Feindel等[2]在1958年首次提出肘管綜合征是指尺神經在尺神經溝處受壓從而產生的神經壓迫、損傷性病變，其主要表現為手部骨間肌萎縮、手部肌力下降及手部尺側麻木。尺神經在上肢有數個卡壓部位，肘關節處的卡壓最常見。肘管綜合征的外科治療方法很多，包括尺神經原位松解術、皮下前置術、肌內前置術、肌下尺神經前置術、肱骨內髁切除以及利用內窺鏡技術等[3-4]，對于肘管綜合征的最佳術式尚未達成共識。無論采用上述何種術式，術中最主要的是解除卡壓尺神經的因素。我們選取2017年1月-2019年1月在我科行尺神經原位松解手術的22例患者，通過術中探查尺神經的卡壓部位，為臨床手術治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男16例，女6例；年齡15～65歲。右側15例，左側7例。按照顧玉東[5]肘管綜合征的分級方法，中度7例，重度15例，病程為6～40個月，平均為12.3個月。所有患者入院前均行肌電圖檢查，均診斷為肘管綜合征，肌電圖提示尺神經卡壓部位位于肘關節。術前行X線檢查排除肘關節骨折，同時行肘部彩超，初步篩查尺神經周圍有無腫物存在及尺神經有無脫位情況。本組均存在不同程度的手部麻木、觸痛覺減退，骨間背側肌均有不同程度的萎縮，手指內收、外展活動受限，肘部尺神經Tinel試驗均為（＋），Froment征（＋）。納入標準：⑴患者肘關節無骨折、結核、先天性畸形；⑵行尺神經原位松解手術。

1.2 手術方法

在臂叢神經阻滯麻醉下，上氣壓止血帶，取肘部肱骨內上髁下緣與尺骨鷹嘴內側緣之間作皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織，逐層進入深筋膜，尋找并保護前臂內側皮神經分支，暴露肘管。打開肘管后，要探查有無囊性腫物，切開Osborne韌帶，并保護尺神經深層的系膜，沿肘關節尺神經走行，向遠端將尺側腕屈肌兩個頭之間所形成的腱性組織切開，使尺神經僅受肌肉包繞。術中要將卡壓組織切斷，切除囊性腫物，因囊性腫物大多來源于肘關節，同時要加強縫合肘關節處關節囊。松止血帶后用電凝仔細止血，防止術后血腫形成再次壓迫尺神經。術后無需石膏外固定，用彈力繃帶加壓包扎肘部。肘管近端的尺神經腱膜不應過多游離，以免發生尺神經滑脫。術中活動肘關節，如果在肘關節屈曲時，尺神經脫位至內上髁前方，則要考慮行尺神經前置術。

1.3 術后處理及隨訪

本組22例患者切口均一期愈合，術后14 d拆線。術后2～3 d開始肘關節功能訓練。術后常規口服甲鈷胺營養神經藥物治療。

2 結果

22例術后均獲得隨訪，隨訪時間9～18個月，平均13.5個月。隨訪方式均為門診隨診，隨訪內容包括：患者的主訴、緩解程度，末次隨診行患肢肘關節彩超。所有患者手部麻木疼痛癥狀較術前緩解。同一高年資彩超醫生行彩超檢查，在前臂旋后位時，分別在肘關節伸直位、屈曲位查看尺神經滑脫情況，未發現尺神經發生滑脫。按顧玉東[6]報道的肘管綜合征功能評分標準進行療效評價，優7例，良12例，可3例，差0例。根據術中探查所見，尺神經原位松解手術中，證實尺神經卡壓的部位是：Osborne韌帶卡壓10例，肘關節腱鞘囊腫卡壓7例，被尺側腕屈肌兩頭之間腱性組織卡壓5例（圖1-3）。

3 討論

肘管綜合征又稱為遲發性尺神經炎，是尺神經在肘管內受到卡壓時引起的肘部以下尺神經支配區運動、感覺受損所表現的一系列癥候群。肘管即是由深筋膜形成的一個骨性纖維鞘管，它位于肱骨內上髁與尺骨鷹嘴之間的弧形窄且深的骨溝上。肘管的頂由Osborne韌帶形成（又稱為肘支持帶），Osborne韌帶連接肱骨內上髁與尺骨鷹嘴，并且與尺側腕屈肌肱骨頭和尺骨頭之間的筋膜相連。肘管的底部由內側副韌帶、關節囊組成，肱骨內上髁和尺骨鷹嘴構成肘管的兩側壁[7]。造成肘管綜合征有兩個主要因素：機械性卡壓和牽拉。尺神經在肘段沿肘關節內后方走行，且在屈肘及伸肘時，尺神經由于發生機械性卡壓、牽拉或摩擦，同時在屈肘時尺神經被周圍組織壓迫，慢性缺血，致使尺神經慢性損傷，是肘管綜合征的主要原因。彭峰等[8]研究發現肘關節在屈曲和伸直時肘管容積發生變化，且在肘關節伸直時肘管容積最大，肘關節由伸直位至完全屈肘位時，尺神經可被不同程度拉長，尺神經張力也逐漸上升。因此，長期屈伸肘關節，肘管內容積不斷發生變化，尺神經不斷受到牽拉和摩擦，致使構成肘管頂部的Osborne韌帶增生，進而卡壓尺神經；同時肘關節處骨質增生、肘關節處囊腫形成也導致尺神經溝變淺甚至消失。本研究發現，長期體力勞動者，肘管綜合征的發生率高。其他原因，當肘管中出現骨化塊異位、骨贅增生、腫瘤、血管瘤、游離體、囊腫、尺神經異常等占位性疾病時，若不及時采取相應的措施緩解，極易引發肘管綜合征[9]。因此，肘管綜合征應早期診斷，早期治療。一旦發展到重度階段，特別是骨間背側肌萎縮，往往恢復時間較長。

圖1 腱鞘囊腫

圖2 Osborne韌帶

圖3 尺側腕屈肌兩頭間腱性組織

本組療效可的病例中，均是病史超過1年的重度患者，術中尺神經卡壓明顯。有文獻報道[10]，病程在1年以上，且病情為重度的患者，病變的尺神經內纖維化加重，即便做了徹底的松解，部分功能恢復較慢甚至難以恢復。對于這3例患者，術后大部分癥狀較術前改善，就治療目的而言，只要控制癥狀進一步加重，就達到了手術目的。

文獻報道認為，尺神經原位松解術與尺神經前置術的臨床效果無明顯差異[11]，同時原位松解術具有創傷小、恢復快等優點。根據尺神經在肘管內的解剖[7]，我們在上述尺神經原位松解手術中，發現尺神經的卡壓部位主要有三處，即Osborne韌帶、尺側腕屈肌兩頭之間腱性組織和肘關節部位的腱鞘囊腫。松解上述三處卡壓部位后，發現尺神經均有不同程度的被卡壓的痕跡，有的呈“啞鈴“狀改變。所有被卡壓的尺神經質地均有變硬，顏色發生改變，嚴重的呈缺血樣。尺神經原位松解手術，術中要同時解除上述三處部位的卡壓。每個患者尺神經卡壓部位不盡相同，有的患者可能同時存在多部位卡壓，未松解或松解不徹底的卡壓點，會導致患者癥狀不緩解，或術后已緩解的癥狀再次出現，影響患者身心健康和增加經濟費用。本組樣本量偏少，是否有新的尺神經卡壓部位，仍需繼續總結。