外固定支架聯合掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端C3型骨折

李紅，鄭一舟，毛文，闞方

（武漢市第三醫院 骨科，湖北 武漢 430065）

橈骨遠端骨折在臨床上發病率非常高，C3型橈骨遠端骨折是橈骨遠端的復雜關節內和干骺端骨折，為橈骨遠端骨折中最為復雜嚴重的類型。此類骨折如果處理不當可導致腕關節退行性變、疼痛、僵硬等癥狀，同時橈骨縮短以及橈骨遠端關節面、尺偏角、掌傾角的變化也會嚴重限制前臂旋轉和腕關節功能[1]。目前文獻報道橈骨遠端C3型骨折的固定方式包括石膏、夾板外固定、掌側鋼板內固定、掌背側聯合固定、背側雙鋼板內固定以及外固定支架結合克氏針或支撐鋼板固定等。近年來，隨著醫學技術水平的進步，C3型橈骨遠端骨折的保守治療方法己基本被摒棄，而手術、切開復位、堅強內固定以及早期功能鍛煉越來越受到重視[2]。自2014年1月-2018年7月我科共收治38例C3型橈骨遠端骨折患者，采用外固定支架聯合掌側鎖定鋼板治療，獲得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，男16例，女22例；年齡19～68歲，平均49歲。左側20例，右側18例，其中C3Ⅰ型8例，C3Ⅱ型20例，C3Ⅲ型10例，均符合橈骨遠端C3型骨折診斷標準，均為閉合性損傷。受傷至手術時間為3～10 d，所有患者術后均獲有效隨訪13個月。

1.2 手術方法

采用臂叢神經阻滯或全身麻醉，患側上臂上氣囊止血帶，常規消毒、鋪巾后先行第2掌骨及橈骨干置入外固定架固定釘，上連接桿，牽引復位滿意后，擰緊各固定夾，再行腕部Henry切口，顯露旋前方肌，將旋前方肌在橈骨附著處切斷，向側方牽開，適當剝離骨膜，直視下撬撥復位骨折，骨折端植骨，掌側鎖定鋼板內固定；在背側輔助小切口，在Lister結節尺側切開，復位骨折，骨缺損處植骨；C型臂X線機透視，觀察橈骨的長度、尺偏角、掌傾角及橈尺遠側關節的關系，必要時調整外固定支架，直至位置滿意。

1.3 術后處理

術后所有患者均未行石膏或夾板外固定，術后常規行抗炎、消腫等對癥治療，術后第1天開始指導手部功能訓練，術后4周拆除外固定支架后開始腕關節的主動及被動功能訓練。

1.4 評價方法

采用改良McBride評分法評分，包括殘余畸形、主觀評價和客觀評價、術后并發癥四個方面，最終根據評分分為優、良、可、差四個等級。分級標準：0～2分為優，3～8分為差，9～20分為可，≥21分為差。

2 結果

所有患者術后隨訪12～15個月，平均13.2個月，優10例，良20例，可5例，差3例，優良率78.9%。術后并發癥3例，1例腱鞘囊腫，1例復位丟失，1例肌腱刺激，并發癥發生率7.9%，未出現傷口感染、腕管綜合征、內固定松動斷裂、骨折延遲愈合等并發癥。其中1例腕背部腱鞘囊腫經保守治療后癥狀消失；1例肌腱刺激經取出內固定后無明顯不適，功能恢復滿意；1例術后3個月橈骨長度丟失，但腕關節功能恢復良好。典型病例見圖1-8。

3 討論

3.1 手術方式的選擇

C3型橈骨遠端骨折關節面嚴重粉碎同時波及到干骺端，多伴有掌側及背側皮質的劈裂和骨塊的粉碎、壓縮、缺損及翻轉等，而韌帶和關節囊的整復并不能使中央無韌帶附著的骨塊和明顯旋轉移位的掌尺側骨折塊復位，同時干骺端皮質骨與松質骨壓縮使橈骨的高度、尺偏角、掌傾角恢復困難，復位易丟失、難維持[3]，因此被認為是橈骨遠端骨折中最嚴重最復雜的類型。很多研究報道了橈骨遠端粉碎性骨折的手術策略和治療效果，但差別較大，目前尚未形成共識[4]。

背側鋼板固定存在肌腱刺激和肌腱斷裂等并發癥，可能需提前取出內固定材料[5]。背側雙鋼板治療橈骨遠端骨折因肌腱激惹等并發癥已很少使用[6]。目前大多數文獻報道對于橈骨遠端C型骨折傾向于采用掌側入路內固定術[7]。

圖1 術前CT三維重建

圖2 術后X線片

圖3,4 術后功能恢復情況

圖5 術前CT三維重建

圖6 術后X線片

圖7,8 術后功能恢復情況

橈骨遠端C3型骨折常存在骨折塊的內外側和伸屈側多個平面的碎裂，雖然單純橈骨遠端掌側鋼板成功治療橈骨遠端骨折的報道很多，但當橈骨莖突或背尺側骨塊嚴重粉碎時，單純橈骨遠端掌側鎖定鋼板難以滿足堅強固定的要求[8]。外固定支架做為經典的固定方式符合BO原則，但是對恢復關節面的平整作用不大，單純使用外固定支架亦同樣很難將橈骨高度的維持及掌背側骨折片的復位同時兼顧，后期往往容易出現復位的丟失。掌側鎖定鋼板結合外固定支架，則可以利用掌側切口恢復關節面的完整并通過掌側鎖定鋼板的支撐作用恢復掌側骨質的力學連續性和穩定性，同時給尺背側骨塊的復位創造了條件，而外固定支架通過韌帶的整復作用則維持橈骨的長度和掌傾角。基于以上特點，我們選擇外固定支架結合掌側鋼板治療C3型橈骨遠端骨折。

3.2 手術要點

橈骨遠端骨折的治療目標是要達到解剖復位或近似解剖復位，即恢復橈骨的高度、掌傾角以及關節面的平整。術中如何實現解剖復位或接近解剖復位，我們的經驗是首先行外固定支架固定術，然后行牽引手法整復術，大致地恢復力線和橈骨的高度，使復雜骨折簡單化，通過腕部韌帶和關節囊的整復作用糾正橈骨短縮及掌傾角，再擰緊外固定支架借助外架的支撐作用維持橈骨長度。此時行掌側切口，在有外固定支架支撐的基礎上直視下復位，撬撥恢復關節面的平整。一方面避免了對骨膜的過度剝離以及逐一復位固定骨折塊等復雜操作，創傷小；另外，雖然手法牽引復位和外固定支架固定能夠有效糾正一部分的掌傾角，但是我們在臨床實際中發現，C3型橈骨遠端骨折由于背側皮質的粉碎與壓縮，骨折復位后常常在骨折端遺留有骨缺損區，因骨折缺乏支撐導致關節面恢復不理想。單純手法牽引或外架支撐很難完全恢復或維持掌傾角，為了更好地恢復掌傾角，我們選擇在背側做輔助小切口，撬撥復位后骨折端植骨。Ozer等[9]主張對嚴重骨缺損患者行自體骨移植或人工植骨，認為可有效恢復橈骨長度，防止術后關節面塌陷，減少術后創傷性關節炎及骨折復位的丟失。C3型橈骨遠端骨折通常存在橈骨干骺端以及關節面的骨質壓縮、缺損，因此，我們常規行同種異體骨的填充來輔助復位，術后創傷性關節炎、關節僵硬等并發癥發生較少。

最后置入掌側鎖定鋼板。以往對于骨質疏松以及嚴重粉碎的橈骨遠端骨折患者，鋼板應在不越過分水嶺線的基礎上盡可能放置到骨折遠端來實現骨折的穩定固定。但目前我們認為由于外固定支架和植骨技術的應用已基本實現復位和固定，再應用掌側鎖定鋼板只是起支撐和維持骨折復位作用，因此，并不強求鎖定鋼板必須放置到橈骨遠端靠近掌側關節面的部位來達到對橈骨遠端關節面骨折塊的有效控制[3]，術后即可活動掌指關節及指間關節。術后4周骨折端骨痂開始形成，此時拆除外固定支架行腕關節功能訓練，能預防關節僵硬、肌腱刺激等并發癥。

3.3 并發癥的處理

本組術后出現3例并發癥，1例腕背腱鞘囊腫，考慮可能與背側骨塊復位欠佳后局部硬化刺激伸肌腱旁組織有關，經穿刺、理療等對癥治療后緩解。1例術后復位丟失，考慮與骨質疏松、骨折端吸引、塌陷有關，但腕關節功能良好，患者滿意。1例示指背伸受限，考慮為外固定針對指伸肌腱激惹所致，取出外固定支架并指導功能訓練后示指伸屈恢復正常。

外固定支架聯合掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端C3型骨折能充分發揮外固定支架和鋼板的優勢，較好地恢復和維持橈骨遠端關節面的解剖復位，利于早期進行腕關節的康復訓練，促進關節功能恢復。