應用跨關節內固定技術治療第4、5掌骨基底部骨折的臨床分析

謝統明，孫浩然，姜宗圓，陳琪，梁海

（深圳市龍華區人民醫院 手外科，廣東 深圳 518109）

第4、5掌骨基底部骨折是一類常見的手部骨折，占手部骨折的8.7%[1]，臨床上主要表現為腫痛、畸形、活動受限等。其治療上也有一定的難度，特別是對于基底部粉碎性的骨折類型，臨床處理更是棘手。如處理不當甚至漏診極易引發創傷性關節炎[2]?，F階段臨床上主要治療手段包括手法復位＋石膏固定；閉合復位克氏針內固定；切開復位克氏針/鋼板內固定；外固定架固定術等。文獻報道療效不一，各有利弊[3]。筆者根據對第4、5掌骨基底部與鉤骨形成的鉤骨-掌骨關節復合體的研究理解[4]以及周圍骨質特點，并類比于足部跨跗跖關節內固定治療足部Lisfranc損傷的機制[5]，認為手部跨鉤骨-掌骨關節內固定在合理選擇適應證及術后正確處置的前提下，可以成為治療第4、5掌骨基底部骨折的有效方法。尤其是對于累及關節面的骨折和基底粉碎性骨折療效顯著。2016年1月-2018年1月，對我院收治的21例各種病因引起的第4、5掌骨基底部骨折患者，均采用跨鉤骨-掌骨關節內固定技術治療，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男15例，女6例；年齡17～56歲，平均30.5歲。開放性骨折4例，閉合性骨折17例。病因：拳擊傷13例，砸傷3例，摔傷5例。所有患者均行手部正斜位X線片檢查，2例行CT檢查。根據影像學檢查結果，單純第4掌骨基底部骨折4例，單純第5掌骨基底部骨折11例，第4、5掌骨基底部骨折6例。開放性骨折予一期清創后閉合創面，固定消腫后擇期手術；閉合性骨折直接予以固定消腫處置后擇期手術；所有骨折均以維持第4、5掌骨基底間穩定為前提，采用跨鉤骨-掌骨關節的方法進行切開復位橋接鋼板內固定。

1.2 手術方法

手術在臂叢神經阻滯麻醉下進行，上臂扎氣囊止血帶，取手背尺側作切口，切開皮膚、皮下，保護尺神經手背支，向兩側牽拉伸肌腱，完整暴露骨折端。術中應注意將第4、5掌骨基底部當做一個整體來處理，禁忌單獨處理各個骨折而忽略整體性。如存在第4、5掌骨基底間分離可復位后予克氏針橫向固定。在確切復位基底部骨塊尤其是掌骨基底關節面后，以橋接鋼板跨鉤骨-掌骨關節確切加壓固定。鋼板可選用1.5 mm小T型或直型，盡量保證在鉤骨上有2～3顆螺釘確切固定。螺釘盡量選擇固定于鉤骨遠端，避免損傷近端的尺神經深支。內固定完成后注意修復腕背側關節囊，確切止血以防止血腫形成引起粘連等。

1.3 術后處理

術后均行功能位石膏托外固定。術后3 d可行環小指PIP、DIP被動屈伸訓練；術后1周可行環小指PIP、DIP主動屈伸訓練；2周后去石膏行全手功能訓練。術后2周復查X線片，根據骨折愈合情況決定取出內固定時機。術后2～3個月取出鋼板。

2 結果

本組21例均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均8.7個月。隨訪結果根據疼痛視覺模擬評分 (VAS評分)與手外科TAM功能評定標準進行評估：TAM=(MP＋PIP＋DIP)－(MP＋PIP＋DIP)即總主動活動度 =各關節屈曲度之和 -各關節伸直受限度之和。評定標準：優：活動范圍正常；良：TAM＞健側的75%；可：TAM＞健側的50%；差：TAM＜健側的50%。

本組術后切口均一期愈合，無感染、皮膚壞死等并發癥。疼痛視覺模擬評分（VAS評分）平均為1.13分。結合復查影像學資料及體征提示骨折臨床愈合時間為5.2～8.4周，平均6.5周。二次取出手術時間平均為81 d。本組病例均無再次骨折、脫位發生，未見畸形、骨不連發生。2例在取出內固定時出現鋼板斷裂（取內固定時間均＞4個月）?；颊咝g后手功能根據手外科TAM功能評定標準評定：手運動功能根據TAM評分系統的評定標準：優14例，良6例，可1例，差0例?？們灹悸?5.2%。

典型病例：患者 男，52歲，摔傷致右手背腫痛1 d，X線片示右第5掌骨基底部骨折，擇期行跨關節內固定術，3個月取出內固定后復查，骨折愈合良好，手功能恢復理想（圖1-8）。

3 討論

3.1 跨關節內固定的理論基礎

圖1 術前X線片

圖2 術前斜位X線片

圖3 術后正位X線片

圖4 術后斜位X線片

圖5 術后3個月復查X線正位片

圖6 術后3個月復查X線斜位片

圖7 術后手功能恢復良好

圖8 術后手功能恢復良好

跨關節內固定技術是治療足部Lisfranc損傷的經典手術方法之一，在足踝外科有著廣泛應用。而在手外科領域，跨關節內固定術的應用極其少見，僅韋旭明等[6]提出在橈骨遠端骨折中關節面粉碎的部分患者可選用跨腕鋼板固定。對于第4、5掌骨基底部骨折的治療，楊煥友等[7]學者曾提出固定第5掌骨基底部骨折的鋼板長度不超過腕掌關節且不經過關節面固定，可取得良好療效。近年來，隨著解剖學研究的深入及生物力學的不斷發展，有部分學者開始應用跨關節內固定治療第4、5掌骨基底部骨折、脫位取得良好療效[8-9]。筆者結合我科于2014-2018年完成的32例跨關節內固定手術治療第4、5掌骨基底部骨折，提出其相應的理論基礎。⑴第4、5掌骨基底部與鉤骨形成的關節為微動關節，在固定后關節的活動范圍不大，如不長期固定影響較小；⑵第4、5掌骨基底部為松質骨，愈合快，可早期取出內固定物，進行?？瓶祻?；⑶應用鋼板內固定其愈合時間比以往內固定方法提前兩周[10]。且對于穩定性來說，骨折端內的微動屬于相對穩定，在鋼板的保護下，能更好地促進骨組織的愈合。

3.2 手術適應證選擇及操作要點

手術適應證：⑴第4、5掌骨基底部粉碎性骨折：對于常規第4、5掌骨基底部骨折，應用傳統的不跨關節的鋼板內固定方法。但是臨床上也遇到很多術中切開后掌骨基底粉碎的骨折，螺釘和導針的置入無法獲得足夠的穩定性，且術中因位置不理想反復出入針，對基底部關節軟骨造成了進一步的損傷。因此，對于這類基底粉碎的骨折，我們在拼接骨塊及關節面后采用跨關節的橋接鋼板固定；⑵第4、5掌骨基底部骨折合并腕掌關節脫位：對于第4、5掌骨基底部骨折的診斷，X線可以明確顯示。但是對于合并脫位的第4、5掌骨基底部骨折，臨床上多難以出現典型的琴鍵征，其漏診率高[11]。所以對于這類骨折，我們常采用跨關節內固定技術，同時固定骨折及脫位的關節；⑶第4、5掌骨基底部骨折合并鉤骨骨折，需跨鉤骨-掌骨關節固定。

操作要點：⑴應等待手背局部無感染、腫脹消退情況良好后手術；⑵術中注意維持第4、5掌骨基底間穩定以保住鉤骨-掌骨關節面遠端穩定[12]；⑶鋼板選用橋接鋼板，鉤骨上螺釘一般為2～3枚以保證穩定，注意勿在鉤骨近端反復進出導針及螺釘，以免破壞鉤骨血運、損傷尺神經深支等[13]；⑷術后建議早期取出內固定物，因第4、5掌骨基底部為松質骨，愈合速度較快，本組病例統計骨折臨床愈合時間為5.4～8.2周，平均6.7周。因此我們建議二次手術取出的時間為8～12周；⑸全程指導每一階段的康復治療。

3.3 該術式的優缺點

本術式優點主要是切開復位在肉眼直視下可最大程度地恢復基底部的解剖結構及關節面；橋接鋼板內固定可達到相對最好的穩定程度；并且術后患肢可早期活動，功能恢復情況良好。弊端主要是需進行兩次手術，且費用相對克氏針、石膏等更高；術后患者如攜帶內固定物時間過長（＞4個月），有鋼板斷裂的風險。

總之，跨關節內固定技術是治療第4、5掌骨基底部骨折的一種有效方法，在合理選擇適應證及正確的術后干預下，可取得良好的臨床療效，值得臨床推廣。