游離腓腸內側動脈穿支肌皮瓣移植修復手足感染性創面

陳占斌，曹廣超，李甲，石榮劍

（徐州仁慈醫院 足踝一科，江蘇 徐州 221000）

手足部軟組織缺損在臨床上較為常見，多伴有骨、神經、血管肌腱等組織外露，而此類創面的外露常需要用皮瓣覆蓋；感染性創面病程長、遷延不愈，治療難度大，是臨床上常見的共性問題；解決感染性創面的關鍵在于徹底清創、消滅死腔、充分引流、抗生素的合理應用、良好的軟組織覆蓋，而具有豐富血供的肌皮瓣是較好的選擇；腓腸內側動脈穿支皮瓣具有血管恒定、血管蒂長的特點，攜帶肌瓣抗感染，供區位于小腿后內側較隱蔽，術后對下肢行走負重無影響，是臨床上修復皮膚軟組織缺損且伴有感染創面最理想的皮瓣之一[1]。手足部結構組織復雜，尚缺乏腓腸內側動脈穿支皮瓣詳細的臨床資料。我院從2017年3月-2019年1月應用游離腓腸內側動脈穿支肌皮瓣修復手足部感染性創面12例，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例；年齡19～45歲，平均29歲，均為外傷性軟組織缺損伴有創面感染。致傷原因：重物壓砸傷1例，機器碾軋傷4例，交通事故傷3例，高空墜落傷4例。受傷部位：足部4例，手部8例。軟組織缺損面積2.5 cm×4.0 cm～5.0 cm×13.0 cm；切取穿支皮瓣面積最大6.0 cm×15.0 cm。受區吻合動脈：足部均選足背動脈，手部均選鼻煙窩處橈動脈。受區吻合靜脈：足部選足背靜脈、大隱靜脈，手部選橈動脈伴行靜脈、頭靜脈。

1.2 手術方法

感染性創面的一期處理：感染性創面的圍手術處理是整個治療的關鍵步驟，對創面分泌物做細菌培養及藥敏試驗，選用敏感抗生素靜脈應用；一期手術徹底清除壞死、瘢痕、肉芽、竇道、死骨等組織，直至健康的組織，術中反復用生理鹽水、雙氧水沖洗及聚維酮碘浸泡；根據創面的部位、大小、深淺選擇異種皮、VSD、抗生素骨水泥暫時覆蓋；我們的經驗是小面積創面開放引流，較大面積創面選用VSD覆蓋；伴有死腔的立體創面選用抗生素骨水泥填充覆蓋；合并糖尿病、高血壓、貧血、低蛋白血癥、高齡、營養差的患者，術前要積極控制血糖、穩定血壓、輸血、輸人血白蛋白，補充營養，提高患者的抵抗力，待創面新鮮、培養無細菌、實驗室指標（血常規、血沉、CRP、降鈣素等）均正常后再行皮瓣覆蓋手術。

穿支定位：術前高頻多普勒超聲定位穿支點，以股骨內上髁至外踝連線，與腘窩中點至內踝連線的交點為圓心，以半徑4.0 cm范圍尋找穿支血管（圖1），盡量使穿支點位于皮瓣中上部，皮瓣面積大于創面面積1.0～2.0 cm2。

皮瓣設計：點：以股骨內上髁至外踝連線，與腘窩中點至內踝連線的交點為圓心，此圓心與腘窩中點距離約8.0 cm，以半徑4.0 cm范圍尋找腓腸內側動脈第1肌皮穿支的穿出點（圖2），穿支入皮點位于皮瓣的中上部，使皮瓣面積略大于創面面積；線：腘窩中點至內踝中點的連線；面：在軸心線兩側設計皮瓣。把肌皮支的穿出點設計在皮瓣的近端1/3處。

皮瓣切取：患者取屈髖、屈膝外旋下肢仰臥位，不用驅血帶，抬高下肢上止血帶，止血帶壓力40 kPa，時間90 min，根據術前定位標記為中心，采用逆行會師法解剖穿支。首先做皮瓣脛側切口，在腓腸肌內側頭的肌肉表面和皮瓣深筋膜下的疏松組織間隙處逐步掀起皮瓣，可見穿支血管穿出腓腸肌內側頭垂直進入深筋膜至皮瓣，沿著穿支逆向解剖，應用雙極電凝處理沿途的細小穿支，直至找到腓腸肌內側動、靜脈血管束，以其軸線切取填充死腔所需大小的遠端腓腸肌瓣，根據受區情況，游離出腓腸內側動脈的血管蒂長度，為重建皮瓣感覺，解剖出腓腸內側皮神經帶入皮瓣內。腓腸內側動脈穿支肌皮瓣獲取后，將腓腸內側動脈穿支肌皮瓣血管蒂的1條動脈和2條伴行靜脈，分別與受區的動脈及伴行靜脈吻合。

皮瓣移植：將皮瓣移至受區，調整皮瓣放置角度，無張力下端端吻合供受區血管束，腓腸內側皮神經與受區皮神經接合。本組1例腓腸內側動脈穿支僅有1支伴行靜脈，故吻合淺靜脈一支，供區11例予以直接縫合，1例給予游離植皮。

1.3 術后處理

術后予抗炎、抗凝、抗痙攣治療，根據術前分泌物細菌培養及藥敏試驗，選用敏感抗生素，皮瓣烤燈保溫、禁煙、絕對臥床10 d。術后功能位支具固定，密觀皮瓣血運，術后10 d，皮瓣血運穩定后，在動力支具保護下逐步進行功能康復訓練。

2 結果

本組12例術前均準確探查優勢穿支位置，切取腓腸內側動脈穿支肌皮瓣，與受區動靜脈吻合，皮瓣面積5.0cm×8.0 cm～6.0 cm×15.0 cm，術后12例皮瓣全部成活，2例出現皮緣壞死，經擴創、換藥后愈合，感染性創面均得到修復。所有病例平均隨訪9個月，皮瓣質地優良，外形美觀，功能恢復滿意。供區線性瘢痕，位于小腿后內側，相對隱蔽，對行走功能無影響。

典型病例：患者女，45歲。機器傷致左手掌尺側、小指缺損，骨質及肌腱外露。清創后設計左腓腸動脈穿支肌皮瓣修復缺損。皮瓣面積為6.0 cm×8.0 cm，以腓腸內側動靜脈為血管蒂，皮瓣包含腓腸內側皮神經一支。分別與橈動脈及伴行靜脈、橈神經淺支吻接。供區直接縫合關閉。術后6個月隨訪，皮瓣質地優良，感覺恢復S3級，供區功能無影響（圖3-8）。

圖3 術前創面

圖4 皮瓣設計

圖5 肌皮瓣切取

圖6 修復術后

圖7 術后供區外觀

圖8 術后6個月隨訪

3 討論

3.1 感染性創面的修復方法

對于伴有缺損的感染性創面，以往多采用帶蒂及局部轉移皮瓣等較為保險的方法來修復[2]，帶蒂或局部轉移皮瓣覆蓋創面有限，且又增加了新的創面，對于伴有死腔的感染性創面無法填充，皮瓣成活及后期愈合不理想。而顯微外科技術聯合穿支皮瓣修復感染性創面及皮膚軟組織缺損具有不犧牲供區主干血管、神經等優點，可根據缺損調整皮瓣厚度，是修復慢性難愈性創面一種效果較好的治療方法。

3.2 腓腸內側動脈穿支皮瓣的應用解剖

腓腸內側動脈穿支皮瓣是1975年由Taylor和Daniel提出并逐漸應用的肌皮穿支皮瓣，由于解剖的特殊性，目前臨床應用較少；腓腸內側動脈自腘動脈發出后主干斜向內下，進入腓腸內側肌肉，動脈主干進入肌肉后沿著肌纖維的長軸下行，沿途發出數條肌支及皮動脈，營養腓腸肌內側頭、鄰近的肌肉及皮膚[3]。2001年由Cavadas等[4-5]首先報道設計腓腸內側動脈穿支皮瓣取得成功，發現腓腸內側動脈的肌皮穿支較恒定，多數為兩支，從穿支點至腘窩中點的平均距離分別為11.8 cm與17.0 cm。Chen等[6]認為，平均距離為10.0 cm，距小腿后正中線5.0 cm。Kim等[7]解剖學資料表明，第1與第2穿支距腘皺褶距離分別為8.0 cm與10.0 cm。本組術中發現該穿支多在8.0 cm處。目前該皮瓣還沒有廣泛臨床使用，尚無資料表明穿支皮瓣能切取的安全面積。腓腸內側動脈的穿支血管約有1～4支不等，本組只選取一個穿支切取皮瓣，最大面積為6.0 cm×15.0 cm，遇到較大的創面我們選擇股前外側皮瓣，作為小皮瓣切取，是一種較好的皮瓣供區，為了增加血管蒂的有效長度，應將皮瓣稍向遠側設計，將皮瓣血管置于皮瓣上半部[6]。因此，腓腸內側動脈因解剖位置恒定、血管蒂長，可廣泛用于帶蒂轉移和游離移植。

3.3 腓腸內側動脈穿支皮瓣的優缺點

優點：⑴本術式中血管蒂位置比較恒定，且血管蒂較長，血供可靠。通過皮穿支逆向追溯主干，簡化了術式，且伴行靜脈口徑較粗，可達4.0～5.0 mm[8]，易于操作；⑵皮瓣位于小腿內側，供區較隱蔽，由于供區小腿近端皮膚較松馳，且周徑較粗，皮瓣寬度在5.0 cm以內時，供區多能直接縫合，符合“受區修復重建好，供區創面損失小”的皮瓣移植原則；⑶供區位于膝關節之下，切口瘢痕不影響關節活動；⑷皮瓣質地優良、色澤好、厚薄適中，有彈性，可制成感覺皮瓣，適合四肢創面修復；⑸不犧牲肢體主要血管；⑹通常情況下，常選擇腓腸內側穿支皮瓣修復同側肢體的皮膚軟組織缺損及感染性創面，因此，同一止血帶下操作具有出血少、手術時間短等優點；⑺腓腸內側穿支皮瓣對腓腸肌損傷少，即使切取部分腓腸肌，對小腿運動功能也不造成干擾[9-10]。

缺點：穿支動脈細小，對解剖游離技術要求較高，切取范圍有限，僅限于中等面積的創面修復，臨床上對該皮瓣還沒有廣泛使用、深入研究。

3.4 筆者體會及手術注意事項

⑴術前使用多普勒超聲檢查定位皮瓣血管穿支點，以便合理設計皮瓣，確保動脈的完整性。穿支點基本位于距離腘窩中點8.0 cm處，該皮瓣的切取應在止血帶下操作，不驅血，便于觀察血管蒂的位置；⑵盡量保留皮瓣的回流靜脈，防止皮瓣因回流不暢，腫脹壞死；⑶皮瓣移植后，皮瓣與創面間應充分引流，避免血腫及皮瓣血管危象的發生；⑷本組病例出現1例伴行靜脈僅有1支的情況，故可保留皮瓣淺靜脈做吻合，提高皮瓣成活質量；⑸穿支動脈很小，伴行靜脈較粗大，但很薄弱且有靜脈竇，分離解剖時極易發生破裂出血，如果破裂，不要盲目結扎或電凝，可以鹽水紗布壓迫止血；穿支動脈沿途有很多細小分支，建議使用雙極電凝處理，保留少許肌纖維在血管蒂上，有利于保護和防止血管蒂損傷；⑹皮瓣供區應徹底止血，直接一期縫合關閉，如縫合張力較大，建議行植皮術。本組術后1例出現足踝部腫脹及小腿束扎感，經對癥處理好轉；⑺皮瓣遠端術后常出現瘀斑及滲出，及時引流，加強換藥，一般均會愈合。

綜上所述，游離腓腸內側動脈穿支肌皮瓣，能有效覆蓋感染性創面，利于創面的愈合，促進炎癥的消退；皮瓣具有外觀良好、功能恢復好、供區瘢痕相對隱蔽等優點，是修復感染性缺損的新選擇。但本組病例較少，缺少大樣本統計學分析，對其遠期療效和并發癥的評估有待臨床繼續觀察。