指神經(jīng)關(guān)節(jié)支切斷術(shù)治療手指PIP創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛的臨床療效

金光哲，巨積輝，張廣亮，王凱，唐林峰，王強

（蘇州大學附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215000）

手指外傷后導致的創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎臨床常見，其往往會造成關(guān)節(jié)僵直、畸形、疼痛，特別是疼痛嚴重影響了患手的功能及患者的生活質(zhì)量。目前臨床主要通過藥物及手術(shù)進行治療，但是藥物短期治療有效，長期使用副作用大。2017年1月-2019年6月，我科對7例PIP外傷術(shù)后疼痛的患者行雙側(cè)指神經(jīng)關(guān)節(jié)支切斷術(shù)，術(shù)后疼痛得到了有效的緩解，功能得到了一定恢復，療效比較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男4例，女3例；年齡20～59歲，平均37.8歲。均為外傷術(shù)后導致不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，關(guān)節(jié)無明顯畸形，經(jīng)保守治療半年無效。其中3例為中節(jié)基底部骨折術(shù)后，2例近節(jié)指骨頭骨折術(shù)后，1例近指間關(guān)節(jié)脫位伴關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶損傷術(shù)后，1例單純近指間關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶損傷術(shù)后。7例中有1例發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，主被動活動度0°～15°，其余6例關(guān)節(jié)無僵硬，被動活動度0°～90°，主動活動度因疼痛限制達30°～45°。X線片顯示原骨折已愈合，關(guān)節(jié)在位，6例關(guān)節(jié)間隙正常無明顯狹窄，1例關(guān)節(jié)發(fā)生輕微退變，關(guān)節(jié)間隙狹窄。經(jīng)患者同意，予以指神經(jīng)關(guān)節(jié)支切斷術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。于近指間關(guān)節(jié)兩側(cè)分別做弧形切口，切開皮膚、皮下筋膜，顯露指固有動脈及神經(jīng)，保護好指固有動脈及其關(guān)節(jié)支，分離指固有神經(jīng)，將關(guān)節(jié)遠近端2 cm以內(nèi)的神經(jīng)做徹底剝離松解，同時切斷神經(jīng)關(guān)節(jié)支，注意避免損傷指固有神經(jīng)主干。術(shù)畢創(chuàng)面徹底止血，予利多卡因、醋酸曲安奈德局部浸潤，防止粘連及緩解術(shù)后疼痛。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)消腫、止痛治療，術(shù)后第1天即可開始循序漸進地進行關(guān)節(jié)主被動功能訓練。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)指固有動脈及指固有神經(jīng)的損傷，指體血運正常，指腹感覺正常，傷口均一期愈合，無一例發(fā)生術(shù)后感染。術(shù)后3 d內(nèi)疼痛均得到明顯緩解。經(jīng)6～24個月隨訪，7例均未出現(xiàn)疼痛復發(fā)，VAS疼痛評分由術(shù)前的平均5.91分降至術(shù)后的平均0.73分。術(shù)后根據(jù)TAM評定標準，優(yōu)3例，良3例，可1例，優(yōu)良率85.7% PIP功能較術(shù)前明顯改善，復查X線片未見明顯骨關(guān)節(jié)退行性改變。

典型病例：患者 男，45歲，因左手外傷術(shù)后環(huán)小指活動受限、示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)疼痛活動受限入院。入院查體：左示指近指間關(guān)節(jié)輕度腫脹，關(guān)節(jié)活動受限，活動后疼痛加劇，無法持物，X線片顯示左示指原骨折已愈合，近指間關(guān)節(jié)間隙存在。入院后行左環(huán)小指伸肌腱松解、示指神經(jīng)關(guān)節(jié)支切斷術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛迅速緩解，PIP活動度得到了有效改善，經(jīng)11個月隨訪關(guān)節(jié)疼痛無復發(fā)，復查X線片未見明顯關(guān)節(jié)退變（圖1-8）。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)前X線片

圖3 術(shù)前切口設計

圖4 術(shù)中切斷指神經(jīng)關(guān)節(jié)支

圖5 術(shù)中切斷指神經(jīng)關(guān)節(jié)支

圖6 術(shù)后切口縫合

圖7 術(shù)后11個月外觀

圖8 術(shù)后X線片

3 討論

近側(cè)指間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛臨床上常見，其治療方法眾多。目前主要有藥物治療和手術(shù)治療。對于輕度疼痛主要以保守即藥物治療為主，最具代表性的為非甾體類抗炎藥，它可以緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但是長期服用會出現(xiàn)胃腸道損害、肝腎損害等。有流行病學研究顯示[1]：65歲以上老年人因潰瘍病入院的病例中，有20%～30%與服用非甾體類抗炎藥有關(guān)，故藥物治療的長期性及毒副作用給患者帶來了很大的痛苦，遠期療效不佳。手術(shù)治療有關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)移植、關(guān)節(jié)置換術(shù)。指間關(guān)節(jié)融合術(shù)是目前臨床上常用的治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛的術(shù)式，特別是伴有關(guān)節(jié)畸形的患者，關(guān)節(jié)融合后可以明顯改善疼痛及腫脹，同時可以矯正畸形，而且手術(shù)費用低、住院時間短，但是關(guān)節(jié)融合后指體發(fā)生了短縮，不可避免地喪失了指間關(guān)節(jié)的活動功能。近年來隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，自體足趾關(guān)節(jié)移植再造手指關(guān)節(jié)的報道也比較多，1983年郭恩覃等[2]首先報道了游離移植足跖趾關(guān)節(jié)再造重建掌指關(guān)節(jié)，獲得了滿意效果。之后國內(nèi)很多學者也都對足趾關(guān)節(jié)移植再造手指關(guān)節(jié)進行了報道[3-10]，取得了較好的臨床療效，并且提出了改良的方法，為治療此類損傷提供了一種有效可行的方法。但此類術(shù)式要求術(shù)者有嫻熟的顯微外科技術(shù)，手術(shù)難度大、風險高，需要犧牲足趾，對供區(qū)的損傷大，部分病例術(shù)后手指的外觀和功能恢復不理想，常有肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬的情況，往往需要二期手術(shù)進一步改善功能，患者不易接受。人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)也是近年來發(fā)展較快的一項技術(shù)，1959年Brannon等[11]設計了金屬鉸鏈式關(guān)節(jié)假體，引發(fā)了關(guān)節(jié)置換的革命。1962年Swanson[12]設計出硅膠間隔式假體，使人工關(guān)節(jié)置換進入一個新世紀。目前，人工假體關(guān)節(jié)置換在臨床主要用于修復掌指關(guān)節(jié)，它的優(yōu)點是近期臨床應用效果較好[13]，可以明顯改善手指功能，糾正畸形，緩解疼痛，解決了臨床上一部分如類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導致的關(guān)節(jié)損傷、僵硬、疼痛所引發(fā)的問題，克服了自體關(guān)節(jié)移植供源不足、對供區(qū)損傷大的缺點，也彌補了關(guān)節(jié)融合導致的關(guān)節(jié)僵硬、活動范圍小的不足，在臨床上得到了較好的應用。但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的缺點也是顯而易見的，人工關(guān)節(jié)易出現(xiàn)假體不穩(wěn)定、松動，關(guān)節(jié)磨損，骨質(zhì)塌陷，無法從事重體力勞動，甚者會出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、假體斷裂等并發(fā)癥[14]。而且人工假體費用高昂，患者負擔重，這些均限制了人工關(guān)節(jié)在臨床上進一步的應用。

由于上述幾種手術(shù)方式具有創(chuàng)傷大、費用高、關(guān)節(jié)功能恢復不理想的缺點，很多單純指間關(guān)節(jié)疼痛的患者不太愿意接受這些手術(shù)方法。他們希望有一種更微創(chuàng)、療效更好的治療指間關(guān)節(jié)頑固性疼痛的方法，要求這種方法既能緩解關(guān)節(jié)疼痛又不破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，或者可以延緩關(guān)節(jié)使用壽命。再者因各種疼痛產(chǎn)生機制均離不開感覺神經(jīng)纖維的傳導，切斷神經(jīng)可阻斷神經(jīng)纖維的傳導，破壞疼痛的反射弧，可有效緩解疼痛，所以去神經(jīng)化治療關(guān)節(jié)疼痛應運而生，并且在腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)都已有臨床應用的報道[15-19]，也取得了滿意的療效。張斌等[20]也通過解剖學研究證實了去神經(jīng)化治療指間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛的可行性，并為此術(shù)式提供了解剖學基礎(chǔ)。

指神經(jīng)關(guān)節(jié)支切斷術(shù)治療PIP創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛的手術(shù)適應證：⑴排除痛風、類風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病引起的關(guān)節(jié)疼痛者；⑵關(guān)節(jié)無畸形、無明顯退變，有一定活動度者；⑶保守治療無效者；⑷不愿意接受其他如：關(guān)節(jié)融合、自體關(guān)節(jié)移植、人工關(guān)節(jié)移植等手術(shù)治療者。該術(shù)式的優(yōu)點：⑴手術(shù)操作簡單，風險低，創(chuàng)傷小，不破壞關(guān)節(jié)的原有解剖結(jié)構(gòu)；⑵術(shù)后無需制動，可早期進行功能康復訓練；⑶如本次手術(shù)療效不滿意，不影響其他補救手術(shù)方案的實施；⑷住院時間短，費用低，患者容易接受。

綜上所述，指神經(jīng)關(guān)節(jié)支切斷術(shù)能夠快速改善患者指間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀和關(guān)節(jié)活動度，提高患者的生活質(zhì)量，且具有較好的安全性。但由于本組病例數(shù)較少，隨訪時間短，其遠期療效還有待進一步觀察。