橈神經淺支營養血管皮瓣修復手背皮膚軟組織缺損

孟勐，楊小龍，范克軒，陳翰林，徐飛

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第902醫院 骨三科，安徽 蚌埠 233000）

手背部皮膚軟組織缺損多為機器絞傷或擠軋傷，常合并骨、肌腱、關節外露，或伴有肌腱缺損創面，修復相對困難，常需骨折內固定肌腱移植縫合后行皮瓣修復治療，以達到最佳恢復效果。2015年6月-2019年12月，我科采用橈神經淺支營養血管皮瓣對15例手背部創傷患者進行修復，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男12例，女3例；年齡28～50歲，平均38.5歲。機器絞傷伴手指離斷缺損2例，皮膚軟組織伴肌腱缺損6例，肌腱外露7例。急診修復6例，傷口一期VSD覆蓋二期皮瓣修復9例，其中6例二期手術時行肌腱移植重建伸指功能。皮瓣切取面積：3.0 cm×5.0 cm～7.0 cm×10.0 cm。

1.2 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉。根據皮膚軟組織缺損大小及形狀，以點、線、面原則設計皮瓣，在皮瓣供區用亞甲藍劃線標記。以肘關節正中橫紋線中外1/3至鼻煙窩連線為軸線，以橈動脈鼻煙窩穿支為旋轉點，術中根據創面形狀大小設計皮瓣，皮瓣略大于創面。于上臂中上段扎氣壓止血帶，壓力35 kPa，受區徹底清創，肌腱缺損者行肌腱移植縫合。于前臂橈側設計皮瓣，切開皮瓣近端皮膚皮下，找到頭靜脈結扎離斷，使頭靜脈保留在皮瓣內。切開皮瓣兩側于深筋膜下游離皮瓣，以4/0絲線間斷縫合臨時固定深筋膜與皮膚防止深筋膜分離，找到橈神經淺支，使橈神經淺支包含在皮瓣中央，術中根據具體情況可適當調整皮瓣切取面積，蒂部保留約1.0 cm寬皮橋，沿皮橋兩側向真皮下游離保留2.5～3.0 cm寬筋膜蒂至旋轉點，放松止血帶，觀察皮瓣血循環，經明道翻轉覆蓋創面，間斷縫合，皮瓣及蒂部放置多個皮片引流。供區直接縫合或植皮覆蓋。

2 結果

本組15例全部成活，僅3例較大皮瓣皮緣淺表壞死，經換藥后愈合。15例隨訪2～24個月，除3例皮瓣稍臃腫外，其余12例皮瓣血運良好，質地好，外形功能滿意。

典型病例：患者1男，32歲，機器滾筒絞傷致手背皮膚軟組織及肌腱部分缺失，掌指關節外露。一期VSD覆蓋，二期肌腱移植＋皮瓣修復。術后患肢外形良好，恢復部分功能（圖1，2）。

圖1 VSD拆除后掌骨及關節外露＋皮瓣設計

圖2 皮瓣覆蓋后外形血運良好

圖3 VSD拆除后創面情況

圖4 皮瓣修復后皮瓣血運良好

患者2男，35歲，玉米剝皮機絞傷致2-4指及部分掌骨缺如，一期VSD覆蓋，二期皮瓣修復。術后一年患肢外形良好，恢復部分功能（圖3-5）。

圖5 術后1年隨訪患肢外形良好

3 討論

3.1 手背部皮膚軟組織損傷手術方式選擇

手背部外傷后所致的皮膚軟組織缺損會合并肌腱、骨、關節及神經血管的外露，需采用皮瓣修復。應用游離皮瓣修復，手術操作復雜技術要求高，且風險較大，往往術后皮瓣臃腫需再次手術治療。而腹部皮瓣需較長時間的手腹部固定，影響功能恢復[1]。植皮不適用于骨、肌腱、關節外露，長時間換藥待肉芽覆蓋肌腱后植皮不僅會導致外露肌腱壞死，瘢痕還會影響手指功能。張啟旭等[2]在皮神經營養血管皮瓣的基礎研究及臨床應用一文中提出，神經旁血管網連接的神經內、外血管叢發出皮膚營養分支，構成神經皮膚血管系統，是皮神經伴行血管為蒂皮瓣成活的解剖基礎，它切取容易，形式靈活，并建立感覺，具有許多優點和功能。

3.2 橈神經營養血管皮瓣修復手背部皮膚軟組織缺損的優缺點

優點：⑴該皮瓣解剖位置恒定，操作簡單，位置表淺，血供良好且前臂皮膚較薄與手部皮膚質地色澤較為接近，是臨床修復手部皮膚軟組織缺損的較佳選擇；⑵鼻煙窩與虎口區背部有豐富的動靜脈網，血管蒂長短適中，深部有橈動脈穿過，橈動脈淺支在鼻煙窩處有豐富的吻合支，皮瓣血運可靠，且又有保證；⑶術后皮瓣成活率高，血管危象發生率較低[3-5]。缺點：⑴橈神經淺支損害后可出現拇示指背側及虎口區感覺功能減退；⑵皮瓣位于前臂，術后瘢痕不夠隱蔽，影響美觀。

3.3 注意事項

⑴皮瓣設計時應考慮到脂肪厚度，根據創面形狀大小適當放大1.0～2.0 cm2。若形狀不規則可擬布樣精確設計；⑵皮瓣切取時注意保護血運，避免深筋膜分離，可臨時縫合深筋膜及皮膚予以保護。術中橈神經淺支若不在皮瓣中央，可適當調整皮瓣切取；⑶蒂部處理時可設計約1.0 cm寬皮橋，明道翻轉皮瓣時可減少蒂部壓迫，不可過分解剖蒂部以免損傷穿支血管影響皮瓣血運；⑷術后抬高患肢，適當制動減少肢體及皮瓣腫脹。