踝管綜合征132例治療效果分析

趙洋，尤建宇，岳震，楊祥雷，郭洪敏，曾文超

（濟寧市第一人民醫院 手、足踝外科，山東 濟寧 272000）

踝管綜合征（Tarsal tunnel syndrome，TTS）亦稱跗管或跖管綜合征，指脛神經或其分支、終末支在內踝后下方的相應管道內受到擠壓而產生的局部或足底放射性疼痛、麻木的神經綜合征[1]。目前文獻報道的手術效果差異較大。自2010年4月1日-2019年8月30日我院共收治132例踝管綜合征患者，手術治療效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1 一般資料

本組132例，男68例，女64例；年齡19～73歲，平均49.36歲。病程0.25～60個月不等，平均9.29個月。所有患者均行肌電圖檢查，下肢神經傳導速度提示患者運動潛伏期及感覺誘發點位延長或消失；足展肌等提示失神經改變。術前行彩超檢查者提示踝管內神經受壓變扁，靜脈迂曲，存在占位性改變以及局部水腫等。術中發現存在明顯占位因素者，如囊腫、神經鞘瘤、異常肌腹、血腫等共63例；發現瘢痕粘連、靜脈迂曲、異常纖維隔等共38例；合并足部畸形如平足、副舟骨等共18例；特發性踝管綜合征共13例。

1.2 手術方法

四通道松解法：在內踝與跟腱中心做弧形切口，手術切口延伸至展肌肌腹處。切開屈肌支持帶后，仔細辨認小的纖維束及屈肌支持帶的延伸部分，游離脛神經及其分支，游離范圍一直至展肌處，并進一步松解展肌筋膜。松解展肌筋膜后，松解內外側踝管并切除其間的纖維隔，使之成為一個大的管道。松解過程中要注意保護神經及其周圍的靜脈叢。上述步驟完成后松解跟管。術中注意徹底止血，及探查切除一切可能造成卡壓的因素（囊腫等）。

術后常規應用神經營養藥物。患肢抬高，24～48 h內拔除引流，每2～3天更換一次敷料，每次用無菌敷料垂直加壓包扎，術后14 d拆除縫線。術后4周內開始保護性主動功能練習，4周后正常活動。

1.3 評定標準

踝管綜合征嚴重程度的評價指標，正常足部評分為：優10分；良8-9分；可6-7分；差＜5分（表1）。

表1 踝管綜合征嚴重程度的評價指標（分）

2 結果

依據Takura提出的術后評價標準，優98例，良26例，可8例，差0例，優良率為93.9%。

典型病例：患者1女，56歲，因右足底麻木不適1年入院。術前MRI提示內踝下方積液，腱鞘囊腫可能。擇期行右踝關節脛后神經松解術，術后常規營養神經治療等，恢復良好（圖1-4）。

患者2女，58歲，因左足底麻木3年，術后復發1年入院。擇期行脛后神經探查松解術。術中見大量瘢痕及迂曲靜脈合并血腫機化樣組織卡壓脛神經，予以徹底松解，將受壓變形成“葫蘆”樣的脛后神經予以松解神經外膜并局部應用地塞米松。術后隨訪恢復良好（圖5-8）。

3 討論

3.1 踝管綜合征的發病特點

踝管綜合征的發病率較腕管綜合征及肘管綜合征低[2]，是引起下肢感覺異常的常見周圍神經病變。發病年齡以中老年多見，體力勞動者及合并足踝部畸形疾病者較為多見。男女均可發病，女性稍多。左右兩側均可發病，發病率無明顯差異。多數患者病程緩慢，常因自行推拿按摩、口服藥物治療而延緩首次就醫時間。少數患者因囊腫突發卡壓神經，致不可忍受的疼痛就診。如足踝部畸形所致的踝管綜合征，就醫時患者多對足底異常感覺產生耐受，患者就醫目的多為尋求改善畸形及畸形所致踝足部關節疼痛。

圖1 術前踝關節外觀

圖2 術前MRI提示內踝下積液

圖3 術中見腱鞘囊腫卡壓神經

圖4 術后外觀

圖6 術中見瘢痕及靜脈迂曲

圖7 術中見脛后神經受壓變形

圖8 術后外觀

3.2 踝管綜合征的診斷

踝管綜合征結合患者主訴、查體及相關彩超、肌電圖的輔助檢查，診斷并不困難。患者主訴主要為足部麻木、不適、異常、疼痛、放電樣異感等。查體主要為脛后神經支配區的刺痛覺改變，病情嚴重者可見足部肌肉萎縮，足內在肌肌力改變，足部干燥無汗等。Tinel’s征、Valliex征、背伸外翻試驗、驅血帶試驗等是臨床常規的誘發試驗，文獻報道其敏感性及特異性從67%～100%不等[3-4]。下肢肌電圖是目前診斷踝管綜合征最為可靠的客觀指標，臨床上常將肌電圖和其他輔助檢查聯合應用以提供周圍神經和肌肉的相關信息，或被用來鑒別腰骶部疾病。肌電圖技術為踝管綜合征術前診斷提供了可靠的客觀指標，增加了術前診斷的準確率，可作為踝管綜合征手術指征[5]。術前彩超及MRI的檢查，有助于評估踝管內容物的形態學改變，可以發現異常占位、異常血流，為手術提供依據。

3.3 踝管綜合征的病因學及病理學特點

我們將踝管綜合征的發病原因總結分類，并歸納為占位性、足踝部結構異常、特發性三類。其中，占位性病變中如囊腫、腫瘤等術前定位明確，容易手術解除，效果最好。不明顯的占位如瘢痕攣縮、纖維條索、水腫、異常血管或肌腹等所致的踝管空間相對縮小，脛后神經受壓點較多，術中不易定位容易遺漏，需要在頭戴式放大鏡輔助下手術。術后效果與手術細致程度、是否徹底止血、縫合是否細致及術后功能鍛煉有很大關系。而平足、副舟骨痛等足踝畸形，由于跗骨、距骨不穩定導致脛神經過度牽拉，進而使脛神經張力增加是踝管綜合征的另一致病因素。該類病因所致的踝管綜合征多病程較長，單純松解脛神經及其分支而不做足部矯形很難達到滿意的治療效果。特發性踝管綜合征，是指致病原因不明確的踝管綜合征，通常手術當中并不能發現明顯的占位或卡壓，但神經質地發生變化，較正常變硬或變軟，顏色暗黃，外觀萎蔫。有學者指出，其與神經周圍靜脈叢彌漫性壓迫相關。文獻報道特發性踝管綜合征發病率為18%～69%[6]，治療爭議較大。

3.4 踝管綜合征的治療方法

踝管綜合征保守治療包括休息、神經營養藥物、非甾體類抗炎藥、皮質類固醇注射、體外沖擊波治療、激光、足跟墊、內側足弓支撐等，文獻報道保守治療的效果差異較大。通常保守3個月無效，需手術探查。踝管綜合征自1962年Keck[7]首先提出以來，文獻報道的手術方式主要有單純屈肌支持帶切開松解術、四通道松解術、脂肪填塞法、小切口和內鏡治療、顯微外科治療等，手術有效率為44%～96%[8-13]。本組病例中，我們均采用了四通道松解法。我們認為四通道松解法可以做到探查無“死角”，更好地發現踝管潛在的卡壓和致病因素，同時可以為脛神經及相關分支提供一個寬松的活動范圍，減少神經牽拉。楊庸等學者對踝管的精細解剖為踝管綜合征的手術提供精準依據。但四通道松解法在操作過程中，由于松解范圍大，可能會導致醫源性的神經、血管損傷，出血機會增大。因此術中注意徹底止血，對于出血較為活躍的血管采用結扎法，點狀滲血采用雙極電凝。特別是遠端踝管，由于位置相對較深，切不可存在僥幸心理，一定耐心細致止血。術后注意放置引流及傷口的加壓包扎。手術過程中盡量在頭戴式放大鏡下操作。踝管綜合征術后效果不良通常與錯誤的診斷、術前手術方案設計不合理、術中醫源性損傷及瘢痕、血腫等因素有關。

總之，踝管綜合征的診治術前通過準確診斷，精準定位，術中精細操作，術后細致護理及適當康復訓練可收獲滿意效果。