休克指數與血小板分布寬度預測中老年急性心肌梗死患者中遠期預后的臨床價值

梁洪瑞，閆 薇，陶 爽，韓 璐，曹 威

2015年全球約2000萬人死于心血管疾病，其中350萬發生在我國[1-2]。2018年心血管疾病報告顯示，我國約有3億心血管疾病患者，且心血管疾病死亡風險已超過腫瘤，位居人群全因死亡風險第1位[3]。我國冠心病標準化發病率為62.76/10萬，標準化病死率為37.18/10萬，是導致患者傷殘、壽命降低的主要原因之一[4]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是中老年人群較常見的心血管疾病，是冠狀動脈血栓形成導致管腔閉塞或狹窄，使心肌缺血壞死，病情危重、進展迅速，可并發惡性心律失常、心臟破裂、休克及心力衰竭，院內病死率較高[5-8]。若AMI治療不及時，即使住院存活患者的遠期死亡風險也明顯增高[9]。因此，及時進行危險分層，識別病情危重患者，采取個體化干預措施，對改善AMI患者預后具有重要意義。

Grace評分、TIMI評分是評估AMI病情及預后的常用方法，但臨床檢測項目較多、操作復雜、等待時間長，臨床不能夠迅速判斷[10]。血小板分布寬度(platelet distribution width, PDW)反映炎癥反應程度，并且可以預測膿毒癥患者近期預后[11-12]。休克指數(shock index, SI)反映血流動力學變化，血容量降低引起SI升高，對膿毒癥、主動脈夾層、創傷性出血等患者預后均有較高的預測價值[13]。有研究顯示，住院生存的AMI患者SI較死亡的AMI患者降低，且SI預測AMI患者住院死亡的曲線下面積(AUC)為0.678[14]。然而，目前PDW、SI與AMI患者預后相關性研究較少。本研究探討SI、PDW對中老年AMI患者中遠期預后的預測價值，現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2014年12月—2019年3月我院診治的符合納入及排除標準的2376例中老年AMI，其中男1663例，女713例；年齡45～73(62.95±8.36)歲。納入標準：①符合中華醫學會制定的AMI診斷標準[15]；②發病時間≤24 h；③年齡≥45歲；④接受規范化治療；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并惡性腫瘤；②出現全身感染；③伴有心臟瓣膜病、結締組織病、血液系統疾病；④肝、腎功能嚴重障礙；⑤住院期間死亡。

1.2方法

1.2.1資料收集：收集患者臨床資料，包括一般資料(年齡、性別、合并癥、既往史等)、入院時臨床特征[心率、血壓、SI、左心室射血分數(LVEF)、心肌梗死部位、罪犯血管數、Killip分級等]、實驗室檢查指標(肝腎功能、血脂、血糖、PDW)、治療方案及預后(術后TIMI分級、遠期生存狀況等)。SI為心率與收縮壓比值，心率與血壓均至少測量2次，每次間隔5 min，取平均值。Killip分級依據文獻[16]，分為Ⅰ級(肺部無啰音，心力衰竭癥狀不明顯，無第三心音)、Ⅱ級(聞及第三心音或肺部啰音，但啰音范圍不足肺野的50%)、Ⅲ級(肺部有啰音，啰音范圍>50%肺野，出現重度心力衰竭，伴明顯肺水腫)、Ⅳ級(合并心源性休克)。TIMI分級依據文獻[17]，分為0級(無灌注)、1級(滲透而無灌注)、2級(部分灌注)、3級(完全灌注)。

1.2.2隨訪及分組：對患者進行門診或電話隨訪，記錄患者預后情況。首次隨訪為治療后6個月，后每3個月隨訪1次，末次隨訪時間為2019年12月21日。本研究終點為隨訪期間出現心血管不良事件，其中主要終點為全因死亡(心源性死亡、非心源性死亡)，次要終點為再次行血管重建、再發非致死性心肌梗死、心力衰竭。根據是否出現終點事件將中老年AMI 2376例分為預后不良組415例(17.47%)和預后良好組1961例(82.53%)。

2 結果

2.1一般資料比較 兩組男性、合并糖尿病、合并高脂血癥、合并腎功能不全及既往有腦卒中、心肌梗死、行經皮冠狀動脈介入(PCI)所占比例比較差異無統計學意義(P>0.05)；預后不良組年齡>65歲、合并高血壓病所占比例高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2入院時臨床特征及PDW比較 兩組心率、LVEF及前壁心肌梗死、罪犯血管數≥2所占比例比較差異無統計學意義(P>0.05)；與預后良好組比較，預后不良組收縮壓、舒張壓降低，SI、PDW水平升高，Killip分級為Ⅲ或Ⅳ級所占比例升高，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3治療情況比較 兩組行PCI治療、術后TIMI分級為2或3級及使用阿司匹林、氯吡格雷、肝素、他汀類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑所占比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4影響中老年AMI患者中遠期預后的相關因素 以年齡、收縮壓、舒張壓、SI、PDW、Killip分級為自變量，末次隨訪生存狀況為因變量進行多因素Cox回歸分析，結果顯示年齡、SI、PDW是影響中老年AMI患者中遠期預后的相關因素(P<0.05或P<0.01)。見表4、表5。

表2 不同預后的中老年急性心肌梗死兩組入院時臨床特征及PDW比較

2.5SI、PDW預測中老年AMI患者中遠期預后臨床價值 ROC曲線分析顯示，PDW以15.50%為臨界值，預測中老年AMI患者中遠期預后不良的AUC為0.756，敏感度為56.62%，特異度為86.38%；SI以0.65為臨界值，預測中老年AMI患者中遠期預后不良的AUC為0.793，敏感度為86.27%，特異度為51.50%；兩者聯合預測中老年AMI患者中遠期預后不良的AUC為0.855，敏感度為89.40%，特異度為95.21%。見圖1。

表4 影響中老年急性心肌梗死患者中遠期預后的多因素Cox回歸分析變量賦值說明

表5 影響中老年急性心肌梗死患者中遠期預后的多因素Cox回歸分析

3 討論

AMI是冠心病最嚴重的類型，病情危重、進展快，短期病死率較高，預后較差[18-21]。PCI治療可使阻塞血管再通，使缺血心肌及時恢復血流灌注，是治療AMI的有效方法，可明顯改善患者近期預后。有文獻報道，院內存活的AMI患者遠期病死率高于住院期間AMI病死率，提示短期生存狀況改善的AMI患者遠期預后仍不理想[22]。大樣本回顧性分析顯示，AMI患者遠期預后不良率為21.6%[23]。武佳科等[24]對1864例AMI中位隨訪18.2個月，生存率為96.57%。黃康等[25]對1094例AMI隨訪5年，發現心血管不良事件發生率為16.30%。本研究結果顯示，2376例AMI預后不良(出現心血管不良事件)發生率為17.47%，與黃康等[25]研究結果接近，但低于另一文獻[23]的報道結果，原因可能如下：①本研究納入患者行急診PCI所占比例較高，患者預后相對較好；②研究對象為中老年人，合并心血管不良事件發生危險因素的相關疾病較少，臟器功能尚可，缺血損傷小。

迅速評估病情、及時識別危重患者、盡早分層管理有助于改善AMI患者預后。目前臨床評估AMI預后的相關指標如TIMI評分、Grace評分均具有一定局限性，如操作復雜、耗時較長、時效性差等，不能應用于危重患者。因此，尋找敏感度高、特異度好、能迅速對AMI患者病情進行判斷的指標是臨床研究的熱點。SI是心率與收縮壓的比值，可反映血流動力學變化，是評估患者血容量及循環衰竭風險的直觀指標。有文獻報道，SI與每搏輸出量、平均動脈壓呈負相關，左心室收縮功能降低或血容量減少可引起SI升高[26]。Bilkova等[27]通過多因素Cox回歸分析首次闡明了SI升高是影響急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的危險因素。大量研究表明，SI是非急性ST段抬高型心肌梗死患者[28]、急性ST段抬高型心肌梗死患者[29]預后的獨立預測因子，其水平升高與心血管不良事件發生率及全因病死率有關。有研究表明，SI反映AMI患者全因死亡風險較TIMI分級更敏感[30]。武佳科等[24]研究顯示，SI升高的AMI患者遠期全因病死率(4.2%)、心血管疾病病死率(3.5%)均高于SI較低的AMI者(1.8%、1.6%)，且經過多因素連續校正后，發現SI升高是AMI患者遠期全因死亡[HR=5.158，95%CI:(1.466，18.224)]、心血管疾病死亡[HR=4.356，95%CI:(1.057，17.059)]的獨立危險因素，且SI預測AMI患者遠期死亡的臨界值為0.51。本研究結果顯示，預后不良組SI較預后良好組升高，且多因素Cox回歸分析顯示，SI是影響AMI患者中遠期預后的因素，可能是由于AMI患者心肌缺血、壞死導致全身低灌注狀態，進而引起交感神經興奮性升高，表現為心率增加、SI升高，可綜合反映循環系統、內分泌系統變化。SI升高提示每搏輸出量增加，伴體循環阻力升高，可出現體循環衰竭表現[24]，且水平越高表明心肌損傷越嚴重、機體綜合調節能力越差。雖然一些AMI患者可通過PCI恢復血流灌注，但部分壞死的心肌組織并不能恢復血流灌注，因此，SI可反映患者遠期預后。本文ROC曲線分析顯示，SI以0.65為臨界值，預測中老年AMI患者中遠期預后不良的AUC為0.793，提示SI可預測中老年AMI患者中遠期預后，臨床預測價值中等。

PDW是反映血小板大小的參數。AMI由于過度炎癥反應引起血小板大量活化，導致血小板迅速消耗，骨髓代償性產生更多血小板以補充消耗的血小板，因此，雖然血小板計數并沒有明顯降低，但過度活化產生的血小板在形態及功能上已發生變化，通過檢測PDW，可敏感反映炎癥反應狀態[31]。此外，PDW廣泛用于膿毒癥患者預后評估。白奎等[32]對78例膿毒癥進行研究，發現PDW與急性生理與慢性健康狀況Ⅱ評分呈正相關，可預測患者預后。Orak等[33]研究顯示，PDW以12%為臨界值，預測膿毒癥短期死亡的AUC為0.75，敏感度為83.0%。汪雁博等[34]對118例行PCI治療的AMI進行研究，結果顯示，無復流組入院時PDW水平顯著高于正常血流組；ROC曲線分析顯示，PDW以16.45%為臨界值，預測無復流的AUC為0.726。有報道顯示，PDW預測行PCI治療的AMI患者近期發生心血管不良事件的AUC為0.742[35]。本研究結果顯示，預后不良組PDW水平較預后良好組升高；多因素Cox回歸分析顯示，PDW是影響AMI患者中遠期預后的相關因素，可能是由于PDW可反映凝血功能及炎癥反應程度，其水平升高不僅提示血栓形成風險，亦能反映心肌損傷程度。本文ROC曲線分析顯示，PDW、PDW聯合SI預測中老年AMI患者中遠期預后不良的AUC分別為0.756、0.855，且PDW聯合檢測的敏感度和特異度均較高，提示PDW聯合SI對AMI患者預后風險分層具有指導作用。

綜上所述，SI、PDW是影響中老年AMI患者中遠期預后的相關因素，兩者聯合檢測預測中老年AMI患者中遠期預后不良的臨床價值較高。由于SI、PDW檢測簡單，信息收集方便，在AMI患者預后風險分層中具有較高的應用價值。然而，本研究亦存在一定的局限性：①本文為回顧性分析，信息收集可能存在偏倚；②年齡亦是影響AMI患者預后的重要因素，但本文未按年齡分層進行分析；③不同研究SI、PDW預測AMI患者預后不良的臨界值不同，故臨床實際應用需進一步研究。