鉈中毒誤診原因分析及防范措施

1 誤診原因分析

1.1經驗不足，缺乏對該病認識 鉈是稀少且毒性較高的金屬元素，且鉈中毒臨床罕見，臨床醫生，特別是基層醫生很少有機會接觸到此類患者，若患者沒有明確中毒病史，一般很難首先想到鉈中毒。中毒專科醫生雖然對鉈中毒較熟悉，但此類患者一般不會主動到中毒專科就診，常首診于神經科及消化科等，而神經科及消化科等醫師由于對該病認識不足首先會以本科疾病診斷為主，從而易導致誤診。

1.2未選擇特異性檢查項目 鉈中毒確診金標準為尿和血中檢測到鉈含量超標，但臨床上部分鉈中毒患者未能在入院后立即行血和尿鉈含量檢測。除了接診醫師未想到中毒，也和我國絕大部分醫院缺乏相應檢測條件有關。現我國鉈中毒最終毒物檢測地點不一，另有個別病例雖考慮鉈中毒，但最終未找到檢測機構而未行毒物檢測。

1.3問診及體格檢查不細致 毒物接觸史是診斷中毒性疾病的關鍵，包括中毒時間、方式、途徑及是否群體發病等。對此類患者接診醫師認真問診有可能做出正確判斷。但若接診醫師對中毒性疾病缺乏警惕，只關注本專科疾病，便易導致誤診。另外，鉈中毒除了消化及神經系統癥狀外，還會出現脫發及米氏紋等特異性表現，這也是其確診的關鍵，臨床醫生接診此類患者時如果不注意查體也易造成漏誤診。

1.4診斷思維方法有誤 雖鉈中毒有典型三聯征，但各種癥狀出現時間不同。此外，鉈中毒早期還存在其他多系統異常表現，患者常就診于不同科室。非此類專業科室醫生若診斷思維局限于本科疾病診斷，就不能給出正確診斷。如鉈中毒患者血鉀降低，四肢遠端感覺障礙，易誤診為周期性麻痹；神經系統損傷易誤診為腦炎及多發性神經炎等；出現腹痛易誤診為急性胰腺炎、膽囊炎。

1.5其他 部分臨床醫生過分依賴和迷信醫技檢查結果，如遇及患者腦脊液檢查白蛋白升高，就診斷為Guillain-Barre綜合征;肌電圖和腦電圖有異常，便診斷為腦炎和多發性神經炎。另外，現我國絕大多數醫院(包括三甲醫院)無條件行重金屬等毒物檢測，使得部分懷疑中毒病例遲遲不能確診。另外，部分鉈中毒患者缺乏特異性表現，如有病例不出現脫發，還有病例缺乏米氏紋，給診斷造成困難。

2 防范誤診措施

2.1加強鉈中毒等中毒性疾病宣傳，引起醫務人員重視 近年來世界范圍內職業接觸及蓄意投毒引起的鉈中毒事件頻發。由于鉈中毒往往病情較重，對民眾的人身安全和健康造成了嚴重威脅，尤其是鉈鹽所致的群體中毒事件，已引起國家相關部門高度重視。部分鉈中毒患者因未及時發現并給予有效救治出現多種嚴重并發癥，甚至死亡，從而引起了國內外臨床的廣泛關注。因此，醫療機構，特別是基層醫療機構一定要重視鉈中毒等中毒性疾病，遇到不能用常見疾病解釋的情況時，要想到中毒性疾病的可能。

2.2做好臨床醫師培訓，提高對本病認識和鑒別診斷能力 鉈中毒屬于中毒或職業病科救治疾病，但很少有基層醫院甚至綜合醫院接診醫生在遇及患者出現肌肉疼痛癥狀時建議到中毒科或職業病科檢查。鉈中毒患者常因消化和神經系統癥狀以及脫發、心肌損傷、肝腎損傷等表現到多個不同臨床科室就診。這就要求醫院，特別是基層醫院要加強醫師培訓學習工作，拓寬其診斷思維，提高其對本病認識和鑒別診斷能力。做好定科前醫師科室輪轉，使醫師進行疾病診斷時不拘泥于本專業知識，鑒別診斷時考慮到中毒性疾病的可能。

2.3認真詢問病史和仔細體格檢查，抓住本病特征性表現 病史是中毒性疾病診斷的重要線索，認真詢問病史和詳細體格檢查是中毒性疾病準確診斷的前提。臨床接診不明原因出現消化、神經系統癥狀及脫發患者，且用單一系統疾病難以解釋時，應考慮到中毒性疾病的可能，要注意留取患者血液及殘存食物等樣本進行毒物鑒定。另外，脫發及米氏紋是鉈中毒患者特異性表現，查體中要特別注意。

2.4建立診療規范，指導本病快速診治 鉈中毒患者大部分病史隱匿，診斷主要依靠病史、臨床表現及實驗室檢測結果，這就需要臨床建立嚴謹的診療規范，并在全國各級醫院，特別是基層醫療機構推廣，從而使臨床醫師在遇到相關患者時能拓展診斷思維，想到鉈中毒的可能。

(摘自“中國誤診大數據分析” 責任編輯：劉云川 孔瑞娟)