鉈中毒

1 生物特性

鉈是一種無(wú)色無(wú)味的稀有重金屬，其單質(zhì)及化合物被廣泛應(yīng)用在軍事工業(yè)、現(xiàn)代高科技產(chǎn)業(yè)、化工行業(yè)及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中。鉈化合物在自然環(huán)境中主要以1價(jià)態(tài)和3價(jià)態(tài)存在，1價(jià)態(tài)毒性遠(yuǎn)大于3價(jià)態(tài)，主要化合物有氧化物、硫化物、鹵化物、硫酸鹽、碳酸鹽和醋酸鹽等。鉈及其化合物均為劇毒類神經(jīng)毒物，具有很強(qiáng)的蓄積作用。鉈中毒途徑多為經(jīng)胃腸道口服、呼吸道吸入及皮膚接觸等。急性鉈中毒多因口服引起，而慢性鉈中毒多因職業(yè)性接觸引起。目前臨床上職業(yè)性接觸鉈中毒較少見，中毒事件多為誤食或故意投毒。

2 發(fā)病機(jī)制

鉈中毒機(jī)制現(xiàn)尚未完全闡明。目前臨床公認(rèn)的鉈中毒機(jī)制有鉈對(duì)鉀離子的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，鉈與Na+-K+ATP酶親和力為鉀離子10倍，鉈離子在細(xì)胞內(nèi)積聚，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制鉀離子的生理作用而產(chǎn)生中毒效應(yīng)，鉈在含鉀量高的組織中聚集并產(chǎn)生癥狀。另外，鉈與蛋白質(zhì)或酶分子巰基結(jié)合，可抑制其生物活性，使動(dòng)物血清巰基含量下降，致使氧化-磷酸化脫耦聯(lián)干擾能量產(chǎn)生，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受到影響。其他鉈中毒可能相關(guān)機(jī)制還包括鉈本身細(xì)胞毒性，可抑制細(xì)胞有絲分裂，造成細(xì)胞代謝紊亂，并且干擾DNA合成，誘發(fā)染色體畸形。

3 臨床表現(xiàn)

鉈中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)及消化系統(tǒng)癥狀，并伴肝腎功能改變。但因其初期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，難以早期確診，初期表現(xiàn)包括：①消化系統(tǒng)：口服大量鉈鹽急性中毒患者常在數(shù)小時(shí)到24 h出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉，可有出血性胃腸炎等。②神經(jīng)系統(tǒng)：中毒后3～5 d出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，首先出現(xiàn)下肢酸麻、疼痛及痛覺(jué)過(guò)敏，雙腳疼痛異常，并由腳底逐漸向上蔓延至雙腿、軀干等；繼而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，開始雙下肢無(wú)力，逐漸出現(xiàn)下肢麻痹、肌肉萎縮。如得不到及時(shí)治療，發(fā)展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損產(chǎn)生中毒性腦病，表現(xiàn)為譫妄、驚厥或昏迷。③脫發(fā)：一般中毒后7～10 d發(fā)生，開始為斑禿，逐漸頭發(fā)可全脫掉，眉毛、胡須、腋毛及陰毛也可脫落，中毒好轉(zhuǎn)后毛發(fā)可重新長(zhǎng)出。④其他：中毒后3～4周指甲可出現(xiàn)白色橫紋，稱為米氏紋，指及趾甲可見蒼白痕或脫落、皮疹及表皮角化、皮膚有淤斑或淤點(diǎn)，并可出現(xiàn)心肌損傷、肝腎損傷和高血壓。

4 診斷方法

臨床診斷鉈中毒需從以下3方面考慮：①有鉈接觸史，或有可能接觸到鉈，且具有鉈中毒臨床表現(xiàn)。②依靠特異性臨床表現(xiàn)。曾有學(xué)者提出應(yīng)以胃腸道炎癥、多發(fā)性神經(jīng)病和脫發(fā)作為鉈中毒的三聯(lián)征來(lái)指導(dǎo)早期臨床診斷。此外，患者指甲上出現(xiàn)米氏紋是確診鉈中毒的重要依據(jù)。③對(duì)血液、尿液及毛發(fā)等生物樣本的檢測(cè)是最終確診鉈中毒的依據(jù)，其中尿液的檢測(cè)最為重要。由于鉈在體內(nèi)幾乎完全經(jīng)腎代謝，故尿液中鉈的濃度直接反映了患者與鉈接觸和中毒狀況。現(xiàn)臨床較為公認(rèn)的確診鉈中毒的金標(biāo)準(zhǔn)是收集中毒患者24 h尿液，用原子吸收光譜法定量測(cè)定鉈含量，尿鉈濃度超過(guò)200 μg/L便可以確診鉈中毒。

5 治療原則

鉈中毒治療原則：①急性口服中毒者予催吐、洗胃和導(dǎo)瀉，可采用1%碘化鉀或碘化鈉溶液洗胃，使其生成不溶性碘化鉈。②口服普魯士藍(lán)可阻斷鉈肝腸循環(huán)，增加鉈排泄，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。2003年10月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局正式批準(zhǔn)可溶性普魯士藍(lán)用于鉈中毒救治。可溶性普魯士藍(lán)是現(xiàn)治療鉈中毒首選藥物，通常與利尿藥同時(shí)使用，以提高排鉈效率。目前臨床認(rèn)為二巰基丙酸鈉、雙硫腙及硫代硫酸鈉等絡(luò)合劑對(duì)治療鉈中毒無(wú)效。此外，補(bǔ)鉀可提高血鉀濃度，增加鉀離子與鉈交換，使鉈離子自細(xì)胞內(nèi)釋放入血，以利排泄。但補(bǔ)鉀需注意量和速度。③血液灌流有迅速排鉈作用，血液灌流聯(lián)合普魯士藍(lán)是目前認(rèn)為最有效治療鉈中毒方法。

(摘自“中國(guó)誤診大數(shù)據(jù)分析” 責(zé)任編輯：劉云川 孔瑞娟)