鹽酸多巴酚丁胺或左西孟旦治療急性心力衰竭的臨床效果及對血清腦利鈉肽、尿酸的影響觀察

朱洪新，王 皓，霍建鳳，王 濤

急性心力衰竭(acute heart failure， AHF)是臨床常見急癥，若不給予及時、恰當(dāng)救治可危及患者生命[1]。近年AHF發(fā)病率逐漸上升，由于其臨床治療難度大，診療費用昂貴，給患者及其家屬造成了巨大負(fù)擔(dān)。目前AHF主要采用藥物治療，其中鹽酸多巴酚丁胺作為傳統(tǒng)正性肌力藥物，在增強(qiáng)AHF患者心肌收縮力的同時會使心肌耗氧量增大，Ca2+超載，損害心肌功能[2]。有研究表明，左西孟旦可通過增加心肌舒張速度而調(diào)節(jié)左心室舒張功能，避免了傳統(tǒng)正性肌力藥物因Ca2+超載而對舒張功能產(chǎn)生的不良作用[3-4]。本研究探討鹽酸多巴酚丁胺或左西孟旦治療AHF的臨床效果及對血清腦利鈉肽(brain natriuretic peptide， BNP)、尿酸的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2017年5月—2019年5月收治的78例AHF作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同，分為鹽酸多巴酚丁胺組和左西孟旦組，每組各39例。鹽酸多巴酚丁胺組男23例，女16例；年齡55～79(63.82±9.11)歲；心率79～110(91.18±14.36)/min；發(fā)病時間6 h～2 d(1.30±0.46)d；原發(fā)疾病為肥厚型心肌病15例，擴(kuò)張型心肌病11例，冠心病9例，其他4例。左西孟旦組男25例，女14例；年齡55～78(61.83±9.47)歲；心率77～108(91.76±15.22)/min；發(fā)病時間4 h～3 d(1.38±0.50)d；原發(fā)疾病為肥厚型心肌病16例，冠心病11例，擴(kuò)張型心肌病10例，其他2例。兩組性別、年齡、心率等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者和(或)其家屬知悉本研究內(nèi)容且簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合AHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction， LVEF)≤40%；③左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter， LVDD)≥60 mm；④配合治療，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎功能衰竭；②急性心肌梗死；③嚴(yán)重心律失常、心包病變、瓣膜性疾病；④急、慢性感染性疾病及嚴(yán)重阻塞性肺疾病；⑤嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；⑥對本研究所用藥物過敏；⑦妊娠期女性；⑧伴有精神疾病或昏迷。

1.3治療方法 所有患者均予血壓、血糖、超聲心動圖等檢查，同時根據(jù)患者具體情況給予常規(guī)治療，包括吸氧、利尿、口服硝酸酯類藥物等。在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，鹽酸多巴酚丁胺組予以2.0 μg/(kg·min)的鹽酸多巴酚丁胺注射液(山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053297)靜脈泵注，根據(jù)患者反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量，若患者耐受性較好，在用藥1 h后可增加至4.0 μg/(kg·min)，給藥時間持續(xù)24 h。左西孟旦組則給予左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100043)12 μg/kg靜脈滴注，靜脈滴注10 min后以0.1 μg/(kg·min)經(jīng)靜脈泵注給藥，給藥開始30～60 min密切觀察患者反應(yīng)，若反應(yīng)過度(低血壓、心動過速)可將滴注速率降至0.05 μg/(kg·min)或終止治療；若耐受性較好，靜脈泵注2 h后可增加至0.2 μg/(kg·min)，持續(xù)給藥24 h。兩組均治療7 d。

1.4觀察指標(biāo) 觀察治療后臨床效果，檢測治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)[LVEF、左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume， LVESV)、左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume， LVEDV)及每搏輸出量(stroke volume， SV)]、BNP、血清炎性因子相關(guān)指標(biāo)[白細(xì)胞介素-6(interleukin-6， IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α， TNF-α)]、尿酸及血清K+、Na+水平變化，記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

臨床治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：①顯效：紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級降低≥2級；②有效：NYHA心功能分級降低≥1級但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；③無效：NYHA心功能分級未降低或病情加重。總有效=顯效+有效。

采用彩色超聲診斷儀(GE，Vivid E9)檢測LVEF、LVESV、LVEDV及SV。兩組均于治療前后采集空腹靜脈血5 ml，以1500 r/min的速度分離血清，留取上清液并放置于-70℃冰箱中保存待檢，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測BNP，試劑盒由上海雅吉生物科技有限公司提供；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測IL-6，酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測TNF-α，IL-6及TNF-α檢測試劑盒均購自深圳晶美生物工程公司；利用全自動生化分析儀(優(yōu)利特，URIT-8021A)測定尿酸、K+、Na+水平。

2 結(jié)果

2.1臨床治療效果比較 與鹽酸多巴酚丁胺組比較，左西孟旦組治療后總有效率升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.044，P=0.044)，見表1。

表1 采用不同治療方法的急性心力衰竭兩組治療后臨床效果比較[例(%)]

2.2心功能相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前LVEF、LVESV、LVEDV、SV及治療后LVESV、LVEDV水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與鹽酸多巴酚丁胺組治療后比較，左西孟旦組治療后LVEF、SV水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后LVEF、SV水平升高，LVESV、LVEDV水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(鹽酸多巴酚丁胺組：t=3.163、P=0.002，t=2.015、P=0.048，t=1.999、P=0.049，t=2.917、P=0.005；左西孟旦組：t=9.316、P<0.001，t=3.626、P=0.001，t=3.708、P<0.001，t=2.280、P=0.025)。見表2。

表2 采用不同治療方法的急性心力衰竭兩組治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3血清BNP及炎性因子相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前血清BNP、IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與鹽酸多巴酚丁胺組治療后比較，左西孟旦組治療后血清BNP、IL-6、TNF-α水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后血清BNP、IL-6、TNF-α水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(鹽酸多巴酚丁胺組：t=15.889、P<0.001，t=2.063、P=0.043，t=5.588、P<0.001；左西孟旦組：t=34.971、P<0.001，t=3.444、P=0.001，t=7.957、P<0.001)。見表3。

2.4血清尿酸及K+、Na+水平比較 兩組治療前血清尿酸、K+、Na+及治療后血清K+、Na+水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與鹽酸多巴酚丁胺組治療后比較，左西孟旦組治療后血清尿酸水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后血清尿酸水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(鹽酸多巴酚丁胺組：t=10.675，P<0.001；左西孟旦組：t=20.190，P<0.001)。見表4。

表3 采用不同治療方法的急性心力衰竭兩組治療前后血清BNP及炎性因子相關(guān)指標(biāo)比較

表4 采用不同治療方法的急性心力衰竭兩組血清尿酸及K+、Na+水平比較

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.040，P=0.841)，見表5。所有患者不良反應(yīng)在停藥或予以相應(yīng)處理后均消失或明顯緩解，未影響治療進(jìn)程。

表5 采用不同治療方法的急性心力衰竭兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

AHF的常見病因包括急性缺血、感染、中毒導(dǎo)致的直接心肌細(xì)胞損傷或壞死、急性瓣膜功能不全及急性心包壓塞[7]，病情進(jìn)展快，預(yù)后差，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[8]。臨床常采用正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑和利尿劑等治療AHF[9]。尋找安全、有效的藥物治療AHF具有重要意義。鹽酸多巴酚丁胺和左西孟旦是臨床常用的正性肌力藥物[10]。鹽酸多巴酚丁胺通過激動β1受體發(fā)揮作用，具有很強(qiáng)的正性肌力效應(yīng)；左西孟旦是一種鈣增敏劑，可與心肌細(xì)肌絲上的肌鈣蛋白C結(jié)合，使肌鈣蛋白C與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象更加穩(wěn)定且不增加Ca2+濃度。湯秀英等[11]研究顯示，長期使用鹽酸多巴酚丁胺可增加心力衰竭患者心律失常的發(fā)生風(fēng)險，同時使耐藥性增高，導(dǎo)致患者預(yù)后較差，提示鹽酸多巴酚丁胺的臨床治療總有效率較低可能與其耐藥性有關(guān)，表明臨床治療AHF可優(yōu)先選用左西孟旦。本研究發(fā)現(xiàn)，左西孟旦組治療后總有效率顯著高于鹽酸多巴酚丁胺組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；左西孟旦組、鹽酸多巴酚丁胺組治療后LVEF、LVESV、LVEDV、SV較治療前明顯改善。王磊[12]通過對比左西孟旦、米力農(nóng)和多巴酚丁胺的臨床療效、血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)左西孟旦有利于調(diào)節(jié)心肌神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活、阻止心肌重構(gòu)，治療失代償心力衰竭(ADHF)的臨床效果優(yōu)于米力農(nóng)和多巴酚丁胺，與本研究結(jié)果一致。表明左西孟旦相較于鹽酸多巴酚丁胺緩解AHF患者癥狀、改善其心功能相關(guān)指標(biāo)效果更加顯著。

BNP結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、半衰期長，是目前臨床公認(rèn)的一種心力衰竭標(biāo)志物，其水平與NYHA心功能分級密切相關(guān)[13]。AHF發(fā)生后，血清BNP水平會明顯高于正常值，并隨著病情加重而升高[14]。尿酸是嘌呤代謝產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟排出[15]。有研究表明，尿酸水平可能是AHF患者的一種預(yù)后標(biāo)志物[16]。有報道指出，BNP與尿酸聯(lián)合檢測是AHF短期不良心血管事件發(fā)生的有效預(yù)測標(biāo)志物[17-18]。本研究結(jié)果顯示，左西孟旦組、鹽酸多巴酚丁胺組治療后血清BNP、炎性因子相關(guān)指標(biāo)及尿酸水平較本組治療前均有所下降，但左西孟旦組下降更為顯著。王保才等[19]研究顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用左西孟旦可有效降低ADHF患者血清IL-6等炎性因子水平，與本研究結(jié)論一致，提示左西孟旦可能通過改善炎性因子水平緩解組織損傷，從而提升預(yù)后質(zhì)量。此外，姚瑞等[20]研究報道，左西孟旦較多巴酚丁胺更能有效降低ADHF患者BNP水平，與本研究結(jié)論一致，亦從心功能血清標(biāo)志物角度反映了左西孟旦在改善患者心功能方面效果更優(yōu)。本研究兩組治療期間均出現(xiàn)不良反應(yīng)，但癥狀輕微，且不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明左西孟旦治療AHF患者未明顯增加安全風(fēng)險。

綜上所述，左西孟旦較鹽酸多巴酚丁胺治療AHF的臨床效果好，有利于降低BNP及尿酸水平，且安全性較高。