全面質量管理程序在醫院管道同質化護理管理中的應用體會

周曉梅，肖 婷，張 玲*，陳曉燕

（江蘇省南通市腫瘤醫院，江蘇 南通 226631）

管道的留置是預防、治療和觀察病情、判斷預后的重要手段和依據，促進患者康復[1]。患者自行將管道拔出、由于各種原因導致的管道滑脫或是因管道堵塞等情況提前拔管等非計劃拔管事件（unplanned extubation，UEX）[2]，影響臨床護理質量。全面質量管理程序即FOCUS-PDCA程序，為PDCA循環的延伸，通過FOCUS來立項，利用PDCA的工作模式，更仔細地了解和分析程序中的環節，以實現管理質量不斷創新和改進[3]。我院擁有1000張床位，全院管道留置日數達1017例/月，我院成立管道專科護理小組，并運用全面質量管理程序進行質量持續改進，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

管道專科小組分析2017年1月～6月我院管道護理質量專科質量存在問題，運用80/20原則及魚骨圖根因分析[4]，明確主要存在問題：①管道標識不統一；②護理記錄不規范；③各種管道無規范的固定方法；④護理人員不能熟練掌握發生管道非計劃性拔管后的應急預案；⑤發生非計劃拔管后不能及時上報和原因分析。運用FOCUS－PDCA程序持續質量改進：組建分層式管道護理專科小組，第一層次護理部直接領導外科科護士長擔任專科質量督導員，負責制定活動計劃，組織各項活動，分析數據，全面管理工作；第二層次為醫院管道護理專家，由5名外科副主任護師擔任，負責質量控制、專科知識培訓以及相關專業指導；第三層次是聯絡員承上啟下，由各科室的護理骨干組成，負責所在科室的管道護理安全、管道護理質量，及時發現并匯報存在問題。

1.2 澄清和了解

2017年12 月，組織聯絡員對各科室的管道護理專科質量飛行檢查，并對2017年第四季度非計劃拔管的案例根因分析。組織管道專科小組成員，通過頭腦風暴法，確定醫院管道專科質量中與非計劃性拔管密切相關的主要因素：缺乏客觀性的風險評估及針對性護理措施、專科知識薄弱、醫院無同質化管道護理規范、無非計劃性拔管上報流程和電子信息數據匯總。

1.3 選擇和計劃

按照程序實施質量改進項目：實施管道風險預警評估；通過工作坊培訓形式進行操作技能培訓、統一各種管道的固定方法；修訂管道安全護理專科質量評價標準，實現同質化管理；通過信息平臺進行非計劃拔管率監測。

1.4 實施

1.4.1 實施管道風險預警評估，給以針對性護理

經本醫院10名護理專家（6名主任護師4名副主任護師）討論后，確定以張曉靜等建立的非計劃性拔管風險評估體系為基礎[5]，結合本院腫瘤患者特點，確立了我院評估標準，根據患者一般資料、導管種類、疼痛評分、術后活動及配合程度確定導管分險級別。評分＞12分高危，隨時有導管滑脫風險；9～11分中危，容易有導管滑脫風險；≤8分，有導管滑脫可能。中低風險：床頭放置預防管道滑脫標識；管道上黏貼標識，寫清管道名稱、置管日期及管道留置長度；每班觀察導管刻度、位置、固定情況及周圍皮膚、敷料情況；保持管路通暢，觀察留置導管引流物的量、色、性質，并進行每班記錄；關注患者留置導管的不適主訴；做好相關導管的健康宣教；高風險患者在常規護理的基礎上，根據患者病情做好疼痛及鎮靜護理；關注患者早期活動時的管道安全。

1.4.2 通過工作坊進行操作技能培訓、統一各種管道的固定方法

護理人員的操作方法是影響非計劃性拔管最關鍵的因素[6-7]。我院通過工作坊形式，對護士分組、分層次的管道護理培訓。按層級將全院N1-N2護士作為重點培訓對象，以每病區為單位分組，管道小組聯絡員為組長，每批次每組4人，分批開展工作坊培訓。培訓內容由理論與實踐相結合，理論內容主要是各管道留置部位、性能，非計劃拔管后應急處理、風險預警評估及針對性護理措施解讀；操作內容是根據患者病情及管道留置部位正確選擇管道固定材料，不同性能的固定材料的使用方法，臨床如何判斷管道引流物的性狀并給以正確處理。培訓后立即考核，80分為合格。

1.5 檢查

護理質量指向患者提供護理技術服務和護理常識的指導形成客觀評價[8]。回顧分析2017年管道護理工作存在問題，遵循80/20原則，修訂了南通市腫瘤醫院管道專科護理質量標準，并通過了全院護理專家審核。每月對每個病區進行以下五個方面的督查：①正確管道風險評估、依據風險給予針對性護理措施；②各種引流管的妥善固定以及患者活動時的管道安全護理；③各種引流液的色、質、量的正確記錄；④防止非計劃拔管的風險防范討論；⑤發生非計劃拔管后的整改討論。并將問題進行分析，提出整改對策。

1.6 執行

管道專科小組會每季度根據存在問題，制訂整改計劃及措施，并將存在的問題投入下一個FOCUS-PDCA循環，確保全院管道安全護理同質化。

1.7 評價指標

非計劃拔管率（UEX）分別統計2018年1月至2018年6月的尿管、胃管、氣管插管的非計劃拔管率與2017年同期進行比較。

運用醫院管道專科護理質量標準分別對各病區管道護理專科水平進行評價。

參照第七版人民衛生出版社出版的《基礎護理》，考核N1～N2護理人員管道護理操作技能包括：合理管道固定、正確管道風險評估、非計劃拔管后的應急處置三項進行打分，總分100分。

2 結 果

2.1 2018年1～6月與2017年1～6月醫院UEX發生率比較

（見表1）

表1 開展活動前后各類管道UEX發生率的比較[n（%）]

2.2 2018年1～6月與2017年1～6月各區管道專科護理質量比較

（見表2）

表2 開展活動前后病區管道專科護理質量比較（±s，分）

表2 開展活動前后病區管道專科護理質量比較（±s，分）

時間 科室數 質量檢查分數開展活動前 26 88.34±6.57開展活動后 26 94.71±4.39 t 4.110 P＜0.001

2.3 2018年1～6月與2017年1-6月N1-N2護理人員管道護理操作技能比較

（見表3）

表3 各科護士開展活動前后管道護理理論及技能平均成績比較（±s，分）

表3 各科護士開展活動前后管道護理理論及技能平均成績比較（±s，分）

時間 人次 理論成績 操作成績開展活動前 266 86.15±11.22 86.44±4.47開展活動后 312 92.33±3.56 96.71±3.39 t 8.663 30.694 P＜0.001 ＜0.001

3 討 論

3.1 運用全面質量管理程序降低了非計劃拔管率

以FOCUS－PDCA持續質量改進模式為指導，本研究組實施管道風險預警評估，結合管道類型、患者活動能力、患者理解溝通能力、患者疼痛情況等指導臨床護理人員有效鑒別管道攜帶患者的安全隱患。并在患者床頭給以風險級別告示，掛放防管道脫落標識，提醒每班護理人員根據風險級別，有效落實相關護理措施。同時告知患者、家屬以及管床醫生患者存在非計劃拔管風險，取得家屬、患者、醫生的積極配合。做到人人關心管道質量，時時落實管道安全。

管道固定方法、患者的舒適度均是影響非計劃拔管率的重要因素[6-7]。本研究通過工作坊，對醫院N1-N2護士分組、分層次培訓，聯絡員負責各區管道相關護理操作技能考核，以點帶面使得臨床護理人員掌握各種管道固定方法，并能根據患者的病情和固定材料的特性，做出正確選擇。注重發生非計劃拔管后預案演練，降低由于非計劃拔管而造成的不良影響，確保臨床管道護理安全。本研究結果顯示2018年1～6月與2017年1～6月比較，醫院UEX發生率下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.2 運用全面質量管理程序，提升了醫院管道專科護理質量

管道專科護理的質控活動，是以醫院管道專科護理質量標準為基準，發現管道護理工作中存在的問題，運用FOCUS－PDCA持續質量改進模式提出整改措施，提升臨床管道護理工作質量。

我院管道專科護理小組基于2107年全院各科室層面的質量數據收集，重新修訂了醫院管道專科護理質量，并經過專家認證后，指導全院臨床護理人員從管道外觀、管道固定、管道引流通暢性、管道感染防控、正確記錄引流液性狀、正確處理非計劃拔管、預防管道相關并發癥等方面進行規范化護理。通過全程的質量監控，促使各護理單元將管道護理質量管理著重于過程管理，達到管理者培訓同質化、質控標準化、教學規范化。

護理質量敏感指標基線數據，可以定量反映專業護理標準，動態監測和評估護理質量改進效果[8]。管道護理專科小組運用金數據管理平臺，統計全院各護理單元每日置管數。當發生非計劃拔管后由當班護士通過質量控制系統填寫意外事件報告。描述管道名稱、部位、事件經過、處理、不良后果、當班護士信息等。管道護理專科小組每季度分析事件發生的時間、當班護士的層級。分析導致非計劃拔管的原因，并以FOCUS－PDCA持續質量改進模式為指導，改進工作流程，規范管道護理操作標準，通過工作坊形式增加高危人群的培訓、考核次數，使管道護理工作操作有規范依據、固定有模板參考、記錄觀察有客觀指導。結果顯示2018年1～6月與2017年1～6月各區管道專科護理質量平均得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

5 小 結

管道專科護理小組，通過全面質量管理程序實施管道專科護理質量持續改進，取得了較好的成效，值得其他專科護理小組進一步推廣，并在質量改進過程中將其他管理手段有機結合，促進臨床護理質量的整體提升。