品管圈活動在降低血液科患者PICC管靜脈血栓發生率中的應用

朱麗影，黃愛玲

（廣州醫科大學附屬第一醫院血液科，廣東 廣州 510120）

經外周靜脈置入的中心靜脈導管可避免反復靜脈穿刺,廣泛應用于化療患者及中長期輸液患者[1]。PICC管使用過程中由于各種原因容易出現靜脈血栓,影響患者治療效果。據報道腫瘤血液科患者血栓栓塞的發生率為1～4%[2]，本科室于開展了以“降低PICC管靜脈血栓的發生率“為主題的品管圈活動，組成品管圈小組，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2015年9月1日～2016年8月31日置入110例PICC管患者發生5例PICC管靜脈血栓為活動前情況，于2016年9月1日～2017年8月31日期間置入119例PICC管中發生靜脈血栓的患者為活動后的品管組。

1.2 方法

以自愿參與為原則，由血液科的護士長、7名護士、1名本院靜療小組組長、2名血液科主治醫師組成QCC小組，圈名“舒暢圈”。設圈長1名,副圈長1名、秘書1名、督導員1名(護長擔任)、組員7名；圈員中副主任醫師2名、主管護師5名、護師4名；文化程度：碩士2名，本科生9名。每周開一次圈會。①主題選定，由全體圈員運用頭腦風暴法，歸納總結后列出備選題目，再根據上級政策、圈能力、迫切性、可行性等打分評價，4項實得分之和的最高分來確定本次活動主題—“降低PICC管靜脈血栓的發生率”，并確定圈徽、小組精神及口號。②選題的理由，（1）靜脈血栓危害大，患者滿意度下降。（2）血液科主要收治急性白血病、淋巴瘤等患者，80%患者需要留置PICC導管，為保障患者安全輸液，盡可能降低PICC管靜脈血栓的發生率。（3）提高自身素質,提高業務水平。③計劃擬定，討論，按照程序，擬定活動計劃繪制甘特圖，確定每個步驟實施的時間及責任人，計劃于2016年9月～2017年1月確定主題、圈徽和圈名，并進行現狀調查、原因分析、對策制定以及目標設定；2017年1～7月為組織實施、檢查效果和鞏固措施階段；8月為總結資料及成果發布階段。

1.3 觀察指標及評價標準

血液科于2015年9月1日～2016年8月31日置入PICC導管110例，發生血栓為5例，發生率為4.5%。與開展品管圈活動后發生靜脈血栓的例數比較。

根據現實的維護情況，與小組討論、檢查表、柏拉圖、魚骨圖、頭腦風暴、PDCA、直方圖的分析，在總結的因素中患者健康教育依從性差，疾病因素，血管內皮損傷，知識缺乏，置管情況累計百分比占 76%，確定將這五因素為主要原因。見表1。

1.4 統計學方法

根據按柏拉圖，前4項占全部的76%，該值為本次品管圈活動改善重點;圈員能力是基于品管圈中每一個成員就管理目標來對自己能力評估，分數為1～5分。本次品管圈成員能力評分為25分，總分為40分，計算圈員能力為 45%。

表1 形成靜脈血栓原因的構成情況（n,%）

改善幅度=現況值x圈員能力x整改重點，其值為1.5%。

目標值=現況值-（現況值x圈能力x整改重點），其值為2.9%，即本次活動的目標，因此預計將血栓發生例數由5例降低到2例。

圖1 現狀值與目標值的分布

1.5 原因分析

通過頭腦風暴法，從護士、醫生、患者、儀器材料、管理分析與討論，繪制魚骨圖。

圖2 PICC管靜脈血栓形成的魚骨圖

1.6 制定對策及組織實施

按照 5W1H 【what（主題）、why（要因）、how（對策）、who （負責人）、when（實施日期）、where（地點）原則[4],針對導致PICC血栓的主要原因制定如下對策。

（1）加強護士專業知識及操作的培訓與考核，以問卷的方式對血液科全體護士進行PICC 管靜脈血栓相關知識調查，考核平均分為84.12分。定期培訓、實時監控及床邊檢查，血液科全體置管資質護士均參加醫院舉辦的超聲引導下PICC置管技術培訓班,并通過考核取證。

（2）專業護士加強對PICC置管患者、家屬健康教育及評價效果[11]，建立微信交流平臺,方便患者及家屬學習；做好家庭護理，提高患者健康教育依從性。定期舉行工休會，向患者介紹PICC管健康宣教知識，科室閱讀書架上有PICC 管宣教手冊，便于患者查閱。

（3）對高風險患者評估，并進行預防性治療，對PICC管靜脈血栓發生處理及預防PICC管靜脈血栓形成進行指引。

（4）置管前認真評估患者檢查結果，特別對血液科淋巴瘤患者，查看PET/CT、彩超等結果[12]，是否有淋巴結腫大、腫瘤壓迫,查看血常規,凝血功能，排查異常癥狀并適當干預，針對血液科患者血液呈高凝狀態，置管時給予肝素鈉注射液0.8 mL加至0.9%生理鹽水100 mL注射液配置成肝素鈉鹽水。置管前將管浸泡，沖封管道；對血栓高風險患者預防性治療。對血栓史、血管手術史、上腔靜脈阻塞患者禁忌上腔靜脈置管[5]，對多次穿刺、反復送管復位患者，督導患者加強肢體功能鍛煉，使用超聲引導，首選肘上貴要靜脈，提高首次穿刺成功率，減少對血管內膜的損傷[5]。

2 結 果

2.1 有形成果

將活動開展前后PICC 管血栓發生情況做比較，從2016年9月1日～2017年12月31日，開展品管圈活動后，本科室置管例數為119例，靜脈血栓發生例數為0，效果顯著。見圖3

圖3 PICC管靜脈血栓活動前后的改變情況

2.2 無形成果

舒暢圈成員就品管手法團隊凝聚力、溝通協調能力、和諧度、工作積極性、自信心等各方面有所提高。

3 討 論

本次品管圈活動分析血液科置管患者靜脈血栓發生的影響因素，提高患者健康教育依從性，加強肢體功能鍛煉，促進置管護士技術提高和對患者的重視程度，及時發現血栓形成的高危因素，采取干預措施，通過B超導引，提高了一次性穿刺成功率，明顯地降低了靜脈血栓的發生率，品管圈活動后效果顯著。

品管圈活動在降低PICC置管患者靜脈血栓發生率中具有巨大的作用，更好地推進PICC管技術的發展，又提高了患者的滿意度[15]，提高臨床效果。