集束化護理在腦卒中吞咽障礙患者中的應用價值分析

劉曉莉，陳 柳*

（睢寧縣人民醫院神經內科，江蘇 徐州 221200）

腦卒中具有高致殘率、高發病率、高死亡率的特點[1]。主要表現為進食困難、吞咽后嗆咳或哽噎。其主要并發癥有：營養不良、誤吸嗆咳、肺部感染、甚至窒息死亡[2]。本文采用集束化護理措施對腦卒中吞咽障礙患者管理，運用洼田飲水試驗、容積粘度試驗、間歇置管注食法等新護理技術，并綜合康復訓練，促進患者吞咽功能的恢復，取得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2018年10月開始對腦卒中吞咽患者采取集束化護理方案，于實施前（2018年1月～2018年9月）及實施后（2018年10月～2019年6月）各隨機選擇46例患者觀察。納入標準：①通過影像學檢查等手段確診為腦卒中，并伴有吞咽障礙；②患者意識清醒，配合度良好；③家屬和患者對研究知情，并愿意參與。排除標準：①患有其他系統或器官嚴重疾病者；②腦卒中合并其他嚴重并發癥者；③意識不清醒、無法自我表達的患者。實施前納入的患者中，女22例，男24例；年齡43～73歲，平均（59.71±3.26）歲；缺血性腦卒中37例，出血性腦卒中9例。實施后納入的患者中，女21例，男25例；年齡44～72歲，平均（59.62±3.38）歲；缺血性腦卒中36例，出血性腦卒中10例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 實施集束化護理前的方法

患者意識清楚、情緒穩定在進食前予洼田飲水試驗，2級予飲食指導，3級及以上患者予留置胃管，同時予心理護理、吞咽指導及健康宣教等。

1.2.2 實施集束化護理后的方法：

（1）洼田飲水試驗：3級及以上患者給予容積粘度試驗，判斷食物的稠度及一口量；若結果為進食5 mL布丁狀食物仍出現安全性下降，建議管飼飲食；洼田飲水試驗每周評估一次，出院前再次評估并記錄。

（2）心理護理：加強心理疏導，告知患者及家屬積極的康復訓練有利于疾病的康復，能夠增強患者的信心。

（3）吞咽障礙患者飲食管理：①經口進食管理，食物稠度的選擇：通過容積粘度吞咽試驗，來確定食物的稠度及一口量的選擇。使用料理機將多種食材混合，制作成相應試驗稠度的食物，既能保證患者的營養，又可降低留置胃管率。進食的體位：盡量采取端坐位或半坐臥位，于健側喂食[3]；餐后不宜平躺，30 min 內避免翻身、吸痰等操作，防止誤吸。進食的速度：緩慢進食，以30 min為宜，當發生嗆咳時停止喂食。

②間歇置管注食管理，取半臥位或坐位，使用16號導尿管作為IOE管，用石蠟油潤滑管路，經口腔置入食管中段。到達食管中段后固定氣囊，用溫開水沖洗管路后喂食。每天3～5次經口間歇置管注食，每次500～700 mL，以患者有飽腹感為標準。鼻飼結束后在呼氣末拔出管路。

（4）康復訓練：①基礎訓練：做鼓腮、吹氣、吸吮、伸舌、卷舌等運動。②攝食訓練：教會患者吞咽技巧如側方吞咽、空吞咽與交替吞咽、用力吞咽、點頭樣吞咽等。③咽部冷刺激及酸刺激：用冰凍棉棒及酸梅粉或維C粉，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，促進唾液分泌，囑患者做吞咽動作，強化吞咽反射。④超聲波理療：將理療定位貼貼于咽喉處，通過超聲能量刺激，促進吞咽功能恢復。

（5）延續護理：出院后通過電話隨訪了解康復訓練的實施情況及吞咽情況、督促患者及時復診，予再次評估吞咽功能，修訂康復方案。

1.3 觀察指標

①實施前后患者的吸入性肺炎、非計劃拔管發生率。②實施前后患者入院時和出院時的吞咽功能改善情況，使用洼田飲水試驗進行評分。洼田飲水試驗共分5個等級，等級越高，吞咽功能越差，1～5分分別對應優、良、中、可、差。③以我院自制問卷調查患者對于護理的滿意度，滿分100分，按分值大小劃分三個等級：滿意（＞95分）、基本滿意（90～95分）、不滿意（＜90分）。總滿意率=滿意率+基本滿意率。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0處理，計量資料用（±s）表示，行t檢驗，計數資料用%表示，行x2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 實施前后患者的不良情況發生率

實施后，患者的吸入性肺炎、非計劃拔管不良情況發生率均低于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 實施前后患者的不良情況發生率[n（%）]

2.2 實施前后患者的吞咽功能改善情況比較

實施后患者出院時的洼田飲水試驗評分低于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 實施前后患者的吞咽功能改善情況比較（±s，分）

表2 實施前后患者的吞咽功能改善情況比較（±s，分）

分組 例數 洼田飲水試驗入院時 出院時實施前 46 4.23±0.53 3.74±0.41實施后 46 4.19±0.49 3.03±0.38

2.3 實施前后患者對于護理質量的滿意度比較

實施后患者對于護理質量的總滿意率（97.83%）高于實施前（91.30%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 實施前后患者對于護理質量的滿意度比較[n（%）]

3 討 論

腦卒中吞咽功能障礙護理中，減少反流誤吸、管道脫出等是提高患者舒適度和依從性，促進患者身體情況改善的關鍵[4]。若護理不當，患者反復出現誤吸、嗆咳等情況，引發炎癥，增加患者的痛苦，并加大治療和護理難度，易出現糾紛[5]。

本院實施集束化護理方案，與實施前比較，實施后患者發生吸入性肺炎、非計劃拔管的幾率明顯較小，差異有統計學意義（P＜0.05）。集束化管理充分考慮到患者在進食過程中可能出現的不良情況，并采取各項措施預防和緩解，如：選擇合適的食物稠度、一口量、進食速度、進食體位等，降低嗆咳、嘔吐等情況發生率。采取容積粘度吞咽試驗、經口間歇置管注食法，降低留置胃管率，減少胃管非計劃性拔管率。在飲食方面做好各項防護措施，同時結合口腔肌群基礎訓練、攝食訓練、咽部冷刺激、超聲理療等康復治療，可使患者逐步恢復其吞咽功能。實施后患者出院時的吞咽功能改善情況明顯優于實施前，患者對護理的滿意度也高于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05），集束化護理對于患者的吞咽功能改善有積極作用。

在腦卒中吞咽障礙的護理中應用集束化護理方案可減少非計劃拔管、吸入性肺炎等情況，改善患者的不適感，使吞咽功能得以盡快恢復，臨床應用價值較高。