“孔雀開屏”組穴配合中脘穴針刺治療阿爾茨海默病臨床研究*

李 全，邢春玥，王新宇，潘婷婷，孫曉偉,2△

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

阿爾茨海默病(Alzheimer’s Disease, AD)，又稱老年癡呆，是一種起病隱匿并呈進行性加重的以認知障礙和記憶損害為主要臨床表現的神經功能退行性疾病[1]。流行病學調查顯示，AD的發病與年齡的增長呈正相關，其發病率僅次于癌癥和心腦血管疾病，嚴重威脅老年群體的身心健康[2]。因此，AD患者的治療在當今老年醫學領域需引起足夠重視。關于其發病機制，尚未十分明確。目前β淀粉樣蛋白(Aβ)級聯假說最為關注[3]，該假說認為AD的發生與Aβ沉積和tau蛋白的過度磷酸化引發Aβ的病理性累積有關。也有研究發現，腸道菌群參與AD的發病，其代謝產物數量改變對認知行為有一定的影響[4]。

目前，針對AD藥物治療的研究較多，但這些藥物療效有限，加之長期應用藥物所致的不良反應，也大大限制了患者的依從性[5]。中醫針刺療法憑借確切的療效以及其安全、無毒副作用的優點，在AD的治療上被越來越多的患者所認可。“孔雀開屏”是天津中醫藥大學郭義教授自創的針刺處方，因選穴針刺后針在頸部環繞，形似孔雀開屏，故名。可通調經脈之氣，鼓動頭頸部之氣血，有效改善頭項部病癥[6]。中脘穴亦被廣泛用于神經系統疾病中，郭義教授認為其作用機制可能與刺激腦腸肽的釋放有關[7]。筆者在臨床中應用該組合療法治療AD，取得了另人滿意的療效。因此，本研究旨在通過臨床隨機對照試驗，探討“孔雀開屏”配合中脘穴治療AD的臨床療效，從而為針刺治療AD提供新的有效方案，進一步豐富針灸治療學內容。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月期間由黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸五科收治的60例符合納入標準的AD患者。采用隨機列表法，將60例患者隨機分為治療組(30例)和對照組(30例)。在治療及隨訪過程中，治療組脫落2例，最終納入28例;對照組脫落1例，最終納入29例。比較兩組AD患者的性別、年齡、病程及受教育程度等一般資料情況，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳細情況見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照由美國神經語言障礙與卒中研究所(NINCDS)以及AD與相關協會(ADRDA)聯合工作組共同制定的阿爾茨海默病診斷標準，即NINCDS-ADRDA標準[8]。患者的核心癥狀為持續進展的記憶損害，病程達6個月以上，且存在經客觀檢測發現的情景記憶損害征象。

1.2.2 中醫診斷標準 參照由全國老年醫學會修訂的《老年呆病的診斷、辨證分型及療效評定標準》[9]進行診斷。患者在記憶、判定、計算、識別、語言、個性、思維、人格8項心理活動中在6個月內有明顯減退或缺損者即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②選取臨床癡呆評定表(CDR)中輕度和中度的AD患者；③MMSE量表評定為癡呆者；④一般生命體征平穩，可配合治療并完成量表的評估工作；⑤患者未服用其他干擾認知能力的藥物；⑥患者配合并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①癡呆嚴重程度屬重度或由于其他疾病導致的癡呆；②因頭部損傷患有認知障礙者；③有精神疾病病史(如抑郁、譫妄等)；④伴有其他系統嚴重疾病，尤其肝、腎或心功能衰竭者；⑤近期接受過益智治療者。

1.5 剔除、脫落標準

①誤診；②患者對針刺恐懼并在治療中出現嚴重不良反應者；③不能配合治療方案及相關要求；④試驗中途自行退出者。

2 治療方法

基礎治療：予健康指導，所有患者均維持其原基礎疾病的治療，但除外可能影響認知功能的藥物。予以鹽酸多奈哌齊[衛材(中國)藥業有限公司，國藥準字H20050978]5 mg，日1次睡前口服。6個月為1個療程，需要長期用藥。

2.1 治療組

予“孔雀開屏”組方配合中脘穴針刺治療[6]。

取穴：風池(雙)、天柱(雙)、完骨(雙)、翳風(雙)、風府、中脘。操作：囑患者取坐位，頭部前傾，針具選用0.30 mm×25 mm華佗牌毫針，先予雙側風池常規消毒，左手拇指切按風池穴位，右手持針刺入穴位，針尖朝對側目內眥方向，并施以鄭氏“過眼熱”針法，以針感傳至眼區為度，守氣1～3 min，重復上述過眼熱手法操作1～3次，留針30 min后緩慢出針。再予風府、天柱、完骨及翳風穴常規消毒，注意針刺風府時要求患者頭微前傾，針尖朝下頜方向刺入15～25 mm，完骨穴與天柱穴直刺15～25 mm，翳風穴直刺15～25 mm。得氣后施以提插、震顫等行氣手法，使針感向頭頸部傳導，行針約1 min。上述穴位均留針30 min后出針。再囑患者取仰臥位，中脘穴施以“老驢拉磨”手法，首先左手食指緊按針穴，右手持針直刺至地部，提插、捻轉得氣后，再將針提至天部，臥倒針身與皮膚呈15°～45°，用拇食二指捏住針柄，以穴位為中心緩慢環繞3圈后，再將針刺到地部，留針30 min后出針(注意盤繞速度要慢)。

2.2 對照組

予以普通針刺治療，參考“十二五”國家規劃教材《針灸學》[10]癡呆病取穴。取穴：百會、四神聰、印堂、神庭、太溪(雙)、懸鐘(雙)。操作：囑患者取坐位，針具選用0.30 mm×25 mm毫針針刺，穴區常規消毒。其中百會平刺23～25 mm，四神聰平刺15～25 mm，印堂與神庭平刺10～15 mm，太溪與懸鐘直刺10～15 mm，均施以平補平瀉手法，得氣后留針30 min后出針。

2.3 療程

兩組患者每日均治療1次，每周6次(周日休息)，以4周為1個療程，共2個療程。

3 療效觀察

3.1 各評分標準

3.1.1 MMSE評分 簡易精神狀態檢查量表(The Mini-Mental State Examination，MMSE)[11]是目前在評估老年人認知缺陷篩查測試應用最為廣泛的量表。MMSE量表簡短，易于管理和評分，并且可量化認知缺陷，可評價患者的總體智能水平。

3.1.2 ADAS-cog評分 阿爾茨海默病評定量表認知分量表(Alzheimer’s Disease Assessment Scale-cognitive subscale, ADAS-Cog)[12]是由Rosen和Mohs在1983年編制的用于評價AD認知功能的工具。包括12項內容，分數越高表示認知功能受損越嚴重。

3.1.3 ADL評分 在描述AD時，《精神疾病診斷和統計手冊》(DAM-V)通常著重于日常生活活動進行評估。日常生活自理能力量表(Activities of Daily Living，ADL)[13]評分主要內容包括進食、換衣服、洗澡等基本的日常活動項目，分值越低表明患者獨立生活能力越強。

兩組患者分別在治療前、治療4周后、治療8周后及治療結束后2個月采用上述量表評分，評判兩組差異。

3.2 腦血流速度

兩組患者治療前、治療4周后、治療8周后分別進行經顱多普勒超聲(TCD)檢測，采用經顱多普勒超聲診斷儀(型號Companion III，德國EME公司)，用探頭(2 MHz)檢測前循環的大腦前動脈(ACA)和大腦中動脈(MCA)及后循環的椎動脈(VA)、基底動脈(BA)和大腦后動脈(PCA)的平均血流速度(Vm)，評估兩組患者治療前后腦供血的改善情況。

3.3 療效判定標準

依據《老年呆病(老年癡呆)的中醫臨床診斷及療效評定標準(試行)》[14]，主要從注意力、識別力、理解力、語言、行動、進餐、二便、生活自理能力8個方面進行評價，每項各10分，滿分80分即表明患者各項能力均正常，癡呆程度與得分成反比(輕度：49～68分；中度：23～48分；重度：0～22分)。參照評分表，計算最終得分。療效評定標準如下：基本控制：積分≥64分；顯效：積分增加≥16分,<64分；有效：積分增加9～16分；無效：積分增加0～8分或積分減少。

3.4 統計學處理

3.5 治療結果

3.5.1 兩組患者治療前后MMSE評分、ADAS-cog評分及ADL評分比較 兩組患者治療前MMSE、ADAS-cog及ADL評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。經過4周治療，治療組和對照組的MMSE、ADAS-cog及ADL評分均較治療前有所改善，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，說明經4周治療后，兩組均可改善AD患者的認知功能和自理能力且療效相當。治療8周后，治療組和對照組MMSE評分較治療前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組ADAS-cog及ADL評分較治療前均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，說明治療組與對照組的治療方法均可改善AD患者的認知功能和自理能力，其中治療組優于對照組。治療結束后2個月，治療組患者MMSE評分較治療結束后升高，組內比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療組ADAS-cog及ADL評分較治療結束后降低，組內比較差異有統計學意義(P<0.05);對照組患者MMSE、ADAS-cog及ADL評分較治療8周后均無明顯變化，組內比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明治療組的遠期療效優于對照組。分別見表2～表4。

表2 兩組患者治療前后MMSE評分比較

表3 兩組患者治療前后ADAS-cog評分比較

表4 兩組患者治療前后ADL評分比較

3.5.2 兩組患者治療前后平均血流速度比較 兩組患者治療前各組血管平均血流速度(Vm)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。經治療4周后，治療組和對照組血管平均血流速度均較治療前有所升高(P<0.05)；但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。治療8周后兩組腦血管平均血流速度較治療前均升高，差異有統計學意義(P<0.05)，說明治療組與對照組的治療方法均可改善AD患者的各組腦血管平均血流速度，且治療組優于對照組(P<0.05)。見表5～6。

表5 兩組患者后循環平均血流速度比較

表6 兩組患者前循環平均血流速度比較

3.5.3 兩組患者臨床療效比較 治療結束后，治療組總有效率(82.1%)高于對照組(72.4%)，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者臨床療效比較 (例)

4 討論

AD是一種以近期記憶減退為首發癥狀，并逐漸累及記憶、思維等多種形式的認知功能障礙為臨床表現的神經變性疾病[15]。是繼心腦血管疾病和癌癥之后的第四大殺手，嚴重威脅老年群體的身心健康。其發病機制復雜，目前尚未完全明確，且缺乏根本有效的治療方法。傳統醫學認為AD的發病是由于腎氣虧虛、髓海不充所致，涉及心、腦、腎等臟腑，屬“癡呆”范疇[16]。筆者在天津中醫藥大學郭義教授“孔雀開屏”組穴的啟發下，采用“孔雀開屏”組方聯合中脘穴治療AD，發揮益氣行血、醒神益智之效。

從中醫學而言，“孔雀開屏”組方選穴精妙，組方中的風池、完骨、天柱、風府及翳風五穴分屬膽經、膀胱經、督脈及三焦經。4條經脈皆上行于頭面，且完骨為膽經與膀胱經交會穴，風府為督脈與陽維脈交會穴，風池為膽經與陽維脈交會穴，一穴通多經，針之可通調多經經脈之氣，暢頭頸部之氣血。此外，“孔雀開屏”組方要求除風府之外的穴位雙側針刺，可達到很好的陰陽平衡效果[6]。《靈樞·天年》中記載：“數中風寒、血氣衰，脈不通，真邪相攻。”認為脈絡不通是致病原因之一，提倡以溫通為要[17]。本試驗在針刺風池穴時施以“過眼熱”手法，引全身經氣至頭頸部，達到“氣至病所”、行氣活血之效。《針灸大成·策論》云：“不得其要，雖取穴之多，亦無以濟之，茍得其要，則雖會通之簡，亦足以成功。”提倡選穴少巧、配伍精當[18]。《標幽賦》曰：“豈不聞臟腑病，而求門、海、俞、募之微。”中脘為胃之募穴、八會穴之腑會，可疏理氣機、通調六腑。此外，“脾胃乃一身之根蒂，萬物之父母。”應重視后天、顧護脾胃,配合“老驢拉磨”手法，可增強針刺感應、調暢氣機。以上諸穴配合共奏益氣行血、調神益智之功。

從現代醫學角度而言，針刺風府、風池、完骨、天柱及翳風穴能有效地促進頭頸部血流速度，改善頭部血液循環，更有效地滋養大腦皮層，營養腦神經，抑制AD的發展[19-21]。現代研究發現，腸道和中樞神經系統可通過腦-腸軸維持神經內分泌與免疫功能的生態平衡。已有研究證明腸道菌群可能通過細菌代謝產物、神經遞質及慢性神經炎癥等多種途徑影響AD的發生[22]。本研究采用“老驢拉磨”法針刺中脘穴，可觸發腦腸的調節功能，促使腸神經系統釋放腦-腸共有物質，通過“腦-腸軸”上行途徑調節腦功能，起到調節胃腸以治腦的作用[7]。

本研究采用MMSE量表及ADAS-cog量表作為AD患者認知功能改善與否的療效評價指標。其中MMSE量表和ADAS-cog量表對AD患者的敏感度都比較高，MMSE著重于對患者整體認知水平的評價，ADAS-cog量表能有效辨別AD患者的記憶、語言、動手能力等高級認知水平的區別。由于AD患者認知功能水平的降低，會影響生活自理能力，故本試驗選取ADL量表對AD患者進行日常生活自理能力的療效評價。同時采用TCD檢測AD患者各組腦血管的平均血流速度，觀察兩組患者治療前后腦血流量的變化情況，從而對兩組治療方法改善AD患者腦部供血進行比較。從統計結果分析，“孔雀開屏”組穴配合中脘穴在改善患者認知障礙的同時，還能夠進一步改善患者生活自理能力及腦血管平均血流速度，且效果優于常規針刺療法。同時遠期療效也優于常規針刺。

本次研究以“孔雀開屏”組穴配以中脘穴為治療組，以常規針刺為對照，經治療4周、8周后以及治療結束后2個月隨訪，治療組較對照組在患者認知障礙情況、生活自理能力方面均有所改善,表明“孔雀開屏”組穴配合中脘穴無論在治療的時效性還是遠期療效方面均優于單純常規針刺。但是本研究中的針刺手法，因臨床醫生的個人經驗水平的不同，一定程度上限制了臨床廣泛且規范的應用。最后，受諸多因素限制，并未開展樣本量大的多中心臨床試驗，目前急需設計出更加高質量的RCT試驗，來證實“孔雀開屏”組方配合中脘穴治療AD的療效。