小針刀聯合推拿治療髕股關節疼痛綜合征臨床研究*

陳 璐,薛明新,宋石龍,鄧依蘭,周 帥,劉曉蒙,婁媛媛，蔡國鋒

(1.南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029; 2.南京醫科大學第一附屬醫院江蘇省人民醫院，江蘇 南京 210029; 3.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023; 4.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001；5.黑龍江省中醫藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150036)

髕股關節疼痛綜合征(Patella-femoral pain syndrome，PFPS)是一種由多種原因引起的膝前彌散性疼痛的臨床常見疾病，也是引起膝關節疼痛的主要原因之一。其發病原因復雜，影響因素眾多，其在跑步人群中發病率較高，所以又有學者稱其為“跑步膝”。隨著生活水平提高，健身運動興起，跑步人群越來越多，本病發病率逐年升高。筆者采用小針刀松解聯合推拿治療，并囑患者配合傳統功法易筋經中三盤落地式鍛煉治療髕股關節疼痛綜合征，臨床療效顯著，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2017年9月—2019年3月于江蘇省中醫院骨傷科、推拿科及針灸康復科門診的PFPS患者74例，采用隨機數字表法，隨機分為治療組(小針刀聯合推拿練功治療)與對照組(康復理療聯合肌力訓練治療)，每組37例。兩組患者在性別、年齡、病程方面的差異無統計學意義(P>0. 05)，全部病例獲得電話或者網絡隨訪。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 納入標準

參照裴福興教授主編的《髕股關節疾病的診斷與治療》[1]中關于 PFPS 的診斷標準：①主要表現為髕股關節(膝前、髕后或髕周)局限性和(或)彌漫性特異性疼痛并有捻發音，疼痛≥2個月，且疼痛與下蹲、上下樓梯、跪位、長跑或慢跑、跳躍、長期站立等項目中的任意2項有關者；②髕股關節CT或軸位X線示髕股關節輕度外傾或外移、髕股關節外側關節間隙小于內側關節間隙者，且膝關節站立位X線或者MRI未見膝關節間隙狹窄者；③近3周的平均VAS疼痛評分≥3分者。

1.3 排除標準

包括最近(3個月內)膝關節外科手術、有膝關節半脫位/脫臼者或有半月板損傷史者，韌帶不牢固、髕股關節周圍的骨突炎、髕韌帶病理性損傷、軟骨損傷、骨關節炎、脊髓的牽涉痛者或者膝關節周圍皮膚有異常者及不愿意接受推拿針刀治療者等。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 小針刀局部松解 患者取仰臥位，下肢伸直，患側膝關節下方墊一厚約10 cm的軟墊，囑患者放松，在髕骨上緣內外側、臀部和腰部尋找激痛點或者是緊張肌筋膜的壓痛點，常規碘伏消毒后，嚴格執行定向、加壓分離和刺入的針刀進針原則，術者手持0.60 mm×50 mm一次性使用無菌小針刀(馬鞍山邦德醫療器械公司生產)，快速刺入皮下，逐層入針，手指感覺達到病患筋膜處，行縱橫松解，使局部肌筋膜張力降低，操作完畢后出針，按壓針孔1～2 min以防出血，后貼上輸液貼，每次根據查體及癥狀松解1～3個治療點，囑患者24 h內禁止水中浸泡，預防針刀處感染。

2.1.2 推拿手法治療 小針刀治療后，在髕骨周圍高張力肌肉處點穴，如內外膝眼、鶴頂、足三里、陰陵泉、髀關、伏兔、梁丘、血海等穴位，或者髕周痛點阿是穴處，各點穴10～30 s，然后被動活動髕股關節，此步驟很重要，具體操作方法為一手握住患膝小腿下段，另一手拇指抵按在髕骨外緣靠近痛點處，手掌及其余四指環握膝關節后面，囑患者膝關節完全放松，被動活動膝關節，屈伸的同時旋轉膝關節，聽到關節復位響聲則被動活動結束，后輕揉膝關節周圍肌肉，休息1 min后治療結束。

2.1.3 功法練習 囑患者自行在家中練習改良式推拿易筋經功法三盤落地式，三盤落地式跟中國傳統功法扎馬步類似，具體操作：穿軟底練功鞋或者跑步鞋，雙腳分開略比肩寬，沉肩墜肘，兩掌輕按于大腿前面，指尖向前，腰部挺直，同時屈膝下蹲，下蹲角度隨患者身體狀態調整，隨著練功時間延長，逐漸加大下蹲角度。每日練功時間不少于10 min，每周5～7次。

小針刀及推拿手法治療每周2次，連續治療4周，練功每周至少5次，3個月后隨訪。

2.2 對照組

2.2.1 物理治療 超聲藥物導入治療及直線偏振光照射治療：超聲藥物導入治療采用北京諾亞同舟醫療技術有限公司生產的超聲電導儀進行，兩個凝膠電極片(主要成分為消炎鎮痛藥物)放在患膝最疼痛的兩個點，用自制沙袋壓住固定，每次治療30 min，每周治療5次；直線偏振光治療采用德國Hydrosun治療儀進行，每次治療20 min，每周治療5次。

2.2.2 股四頭肌力量訓練 分站立位及仰臥位鍛煉兩步鍛煉法：第一步患者站立，雙腳與肩同寬，腳尖朝前或者外展5°以內，雙上肢向前平舉，緩緩下蹲，盡量保持小腿垂直于地面，膝關節曲屈至約30°，髖關節及軀干適當前傾維持重心穩定,膝前不超過中間足趾，每次維持1～2 min，4～5組/次，組與組間休息1 min；第二步患者仰臥位，患肢伸直抬高與地面成30°，緩慢勾腳，然后緩緩抬高-下落，維持30～60 s，休息30 s，反復練習，每次3～5組，早晚各2次，每次10組。訓練結束輕拍大腿肌肉放松，每周至少訓練5 d，連續4周。

3 療效觀察

3.1 VAS疼痛評分

采用視覺模擬評分[2](VAS)觀察記錄患側膝關節治療前后疼痛程度。選用10 cm長的標尺，用數字0～10表示由輕到重不同程度的疼痛，0表示無痛，10表示劇痛。評分3次，分別于治療前、治療結束及3個月后隨訪評分。

3.2 Lysholm(LKS)評分

膝關節LKS[3]滿分為100分，分數越高表示膝關節功能越好。總分95分以上為優秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，小于65分為差，評分3次，分別于治療前、治療結束及3個月后隨訪評分。

3.3 sEMG檢測

采用上海諾誠公司生產的表面肌電圖儀，檢測患側膝關節股四頭肌中的股內側肌(VM)和股外側肌(VL)的表面肌電值。肌電圖檢測前囑患者訓練雙膝平行下蹲45°，堅持時間至少達到1 min，檢測時，按照肌電圖檢測系統要求將電極片貼敷在股四頭內外側斜肌的相應部位，囑其雙膝平行下蹲45°，保持角度不動，上半身前屈30°左右以維持平衡，采集肌電信號，經過分析濾波處理，分析平均肌電圖(AEMG)和中直頻率的斜率(MPFs)，分別于治療前及治療結束后評估，總共評估2次。

3.4 療效評定標準

采用《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中軟組織損傷的療效評定標準，應用VAS疼痛評分評定，積分減少=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。臨床痊愈：膝痛基本消失，積分減少≥95%；顯效：膝痛明顯改善，膝關節活動基本正常，能參加正常活動和工作，70%≤積分減少<95%；有效：膝痛癥狀減輕，膝關節活動有所改善，參加活動或工作的能力有改善，30%≤積分減少<70%；無效：癥狀未改善，未達到有效標準，積分減少<30%。

3.5 統計學方法

3.6 結果

3.6.1 各組治療前后VAS、LKS評分比較 治療后各組Lysholm評分提高、VAS 評分均明顯降低，與治療前同組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療組Lysholm評分提高和VAS評分降低幅度較對照組高，與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS、LKS評分比較

3.6.2 各組臨床療效比較 治療組和對照組兩組間總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。但是治療組痊愈率為40.54%，對照組為21.62%，治療組復發率為2.7%，對照組為16.7%，兩組的痊愈率和復發率比較有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3.6.3 各組表面肌電圖指標變化比較 兩組治療后，患者膝關節股四頭肌中的股外側肌(VL)、股內側肌(VM)的AEMG和MPFs均較治療前改善(P<0.05)；兩組治療后AEMG和MPFs相比較，治療組明顯優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 患者治療前、治療4周后sEMG變化

4 討論

髕股關節疼痛綜合征，又稱“跑步膝”，因其好發于跑步人群中，為膝關節常見病損，以髕骨后方及周圍彌散性疼痛為典型癥狀，且本身肌骨結構無明顯器質性病變的傷病[5]。中醫學中未有“髕股關節疼痛綜合征”病名記載，認為該病主要屬“痹證”“骨痹”“膝痹”等范疇，多由感受風寒濕邪致病或者活動不慎導致氣滯血瘀而發病。有中醫學者認為本病的病機主要是肝腎虧虛，筋骨肌肉失養，風寒濕邪侵襲膝部筋骨，氣血瘀滯，經絡痹阻等[6]。中醫治療多采用針灸、推拿、內服外用中藥等祛濕散寒溫陽活血為主，且皆有一定的療效。由于PFPS是膝骨關節炎的早期臨床表現[7]，故其疼痛癥狀較膝骨性關節炎輕，早治療對于預防其發展成KOA至關重要。其病因錯綜復雜，確切病因尚未完全明了，近年有研究表明PFPS 的發生由下肢、髖部及脊柱的低端性功能喪失所導致[5]，包括股四頭肌功能失常、髕骨移動軌跡異常、臀肌無力、髂脛束緊張及心理因素等。

根據上述臨床研究結論，采用小針刀松解聯合推拿手法及練功治療安全可靠，效果顯著，復發率低。PFPS患者膝關節周圍一般有筋結點或者壓痛點，通過小針刀松解膝關節周圍肌肉痛點或者筋結點，解除疼痛所致的膝關節周圍軟組織痙攣、緊張，改善患處長期疼痛制約所致的肌萎縮和肌無力，有助于調節膝關節周圍肌肉平衡，促進肌肉功能恢復。小針刀療法已經廣泛用于脊柱病及膝關節相關疾病中，有研究指出針刀療法對膝關節骨性關節炎效果顯著[8]，作用機理可能為剝離粘連、疏通阻滯、流暢氣血、松解肌肉鎮痙止痛等。而配合推拿手法治療，其一可以進一步放松膝關節周圍肌群;其次，可以調整髕股關節的微小錯位，糾正髕骨運行軌跡，使“骨正筋柔，氣血自流”。中醫認為“筋出槽，骨錯縫”是筋骨疼痛的病機病理之一，手法治療可以讓筋歸槽、骨入縫。推拿手法聯合針刀，標本兼治，達到徹底治愈疾病的目的。囑患者配合中醫易筋經功法三盤落地式鍛煉鞏固，療效更加持久。三盤落地式鍛煉不但可以鍛煉膝關節周圍肌肉，而且可以鍛煉臀部及腰部肌群。中醫功法訓練要求氣沉丹田、身心放松，對于調節患者的心理狀態也有重要的作用，屬于身心同調的鍛煉方式。相較于KOA，PFPS病情較輕、病程較短，但是治療不當，隨著年齡增長，發展成KOA 的可能性越大。

近年來有相關的臨床研究報導，手術治療對PFPS的療效不甚確切，并未有任何實質性的意義，有的術后隨訪顯示甚至有膝關節疼痛復發加重的風險[9]，所以PFPS多采用保守治療為主，包括物理治療、貼扎技術、股內收肌肌力訓練等，其中有研究指出離心收縮訓練可激活肌腱細胞中的感受器，提高本體感覺[10]，而本體感覺是運動控制和膝關節穩定的重要組成部分，因此離心收縮訓練可提高運動的準確性及膝關節的穩定性，避免發生再損傷及疼痛。三盤落地式鍛煉與中國傳統功法扎馬步類似，是強調耐力訓練的一種基本鍛煉方式，而且可以加強關節的控制力，三盤落地式的鍛煉方法即是離心收縮的一種形式，而且可以同時鍛煉臀部肌群及股四頭肌群。多項臨床研究均表明，髖關節力量與髕股關節疼痛綜合征的發生具有密切關系[11]，吳小茂等[12]通過股四頭肌峰力矩、腘繩肌峰力矩研究結果顯示髖關節力量訓練結合康復治療能夠顯著改善髕股關節疼痛綜合征運動員的疼痛癥狀，同時能夠促進患者髕股關節功能和膝伸屈肌力的恢復。三盤落地式鍛煉與中國傳統武術中扎馬步有類似的姿勢及作用，但是要求較扎馬步低，而且根據患者自身狀態調整膝關節下蹲角度，可以保證安全性。三盤落地式鍛煉可以同時鍛煉腰腹、臀部及大腿的肌肉力量，是一種較全面的鍛煉。趙勇等[13]發現髕骨骨折術后患者采用屈膝60°馬步樁訓練法進行康復訓練，可以快速、安全、有效地消除“打軟腿”“上下樓梯困難”等常見現象，亦即相當于對股四頭肌是一種等長收縮訓練[14-15]。所以三盤落地式鍛煉可增強腰腹臀部及股四頭肌肌肉力量，對于髕股關節功能恢復有明顯促進作用。

目前，大多數有關中醫推拿或者小針刀治療PFPS的臨床研究在療效評定指標的選擇上較為單一，多采用表格評分等非定量指標，缺乏客觀、定量的數據指標。sEMG是臨床近幾年較常用的檢測方法，通過表面電極片采集目標肌肉生物電信號，具有非侵入、無痛苦、多靶點、可操作性強等優點。據臨床報道，AEMG可用來反映肌力及肌張力等的大小，而MPFs是反映肌肉疲勞度的客觀指標[16-18]。本研究采用該檢測方法得出了較為可靠的客觀數據，患者治療前后AEMG、MPFs比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明治療后患側膝關節股四頭肌功能有明顯的改善，而股四頭肌功能的改善對于膝關節的穩定性及膝關節病的康復起著至關重要的作用。

早治療、早預防對于PFPS患者至關重要，可以避免其發展成KOA，采用針刀聯合推拿手法治療，囑患者配合中醫功法功能鍛煉，更加穩固療效，減少復發。此治療方案身心同調、療效好、安全性高、無不良反應，值得臨床推廣運用。