基于經絡辨證的表里經取穴法結合揚刺治療肱二頭肌長頭肌腱炎臨床研究*

王琳晶，范程欣，祝鵬宇△，井天依，張一鳴

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001； 2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

肱二頭肌長頭肌腱炎是指肱二頭肌腱和腱鞘發生炎性滲出、粘連、肌腱滑動發生障礙及其骨性纖維鞘管區疼痛為主要表現的疾病, 本病屬于中醫學“筋痹”范疇[1]。急性期由于疼痛和肩部肌肉痙攣可使肩關節主動及被動活動受限，后期癥狀加重可導致肩周炎的發生，患者由于肩關節長期活動減少可在肩臂出現“廢用性肌萎縮”[2]。肩關節X線平片檢查陰性者居多，偶見結節間溝處肌腱或腱鞘的鈣化影，肌骨超聲檢查可客觀的發現肩關節肱骨結節間溝處肱二頭肌長頭腱肌腱厚度、腱鞘厚度及積液變化[3]。目前臨床上治療本病的方法居多，筆者運用基于經絡辨證的表里經取穴法結合揚刺治療肱二頭肌長頭肌腱炎，與單獨揚刺治療進行臨床療效對比分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究受試患者來自本院針灸科門診，從2018年1月—2019年8月共收治64例肱二頭肌長頭肌腱炎患者，按照門診尾號奇偶數隨機將患者分為治療組和對照組，每組各32例。其中治療組因私人原因脫落1例，完成治療31例，脫落率為3%;對照組有2例患者脫落，其中1例因私自使用止痛藥，1例因其他原因脫落，共完成治療30例，脫落率為6%。兩組患者在性別、年齡、發病時間、VAS評分、CMS評分5方面具有可比性，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫參照《坎貝爾骨科手術學·運動醫學及關節鏡篇》[4]、中醫參照國家中醫藥管理局1994年頒布的《中醫病證診斷療效標準》[5]進行診斷。

1.3 納入標準

①符合臨床肱二頭肌長頭肌腱炎的診斷;②患者神清語利，生命體征正常；③患者年齡40～60歲；④肌骨彩超顯示肱二頭肌長頭肌腱水腫增厚、周圍伴或不伴腱鞘積液；⑤病程<12個月;⑥半個月內未進行藥物治療；⑦簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合納入標準者；②由其他疾病引發肩痛者；③伴有肩關節骨折、脫位、 腫瘤、嚴重肩袖損傷等復雜疾病；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤近半個月內有其他治療者；⑥帶有心臟起搏器或其他電子設備的患者。

1.5 脫落標準

①不遵從醫囑者；②主動提出結束者；③在治療過程中使用與疾病相關的其他治療者；④病情加重者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用揚刺法治療。取穴及操作：在局部壓痛點中心直刺一針深度15 mm，然后在其旁開2分位置上、下、左、右各刺1針，5針針刺深度相同，進行小幅度捻轉，每針出現針感為佳，同時囑患者活動肩關節，在活動受限的方向加大力度(以患者耐受為度)。

2.2 治療組

采用表里經取穴法結合揚刺法治療。取穴：基于經絡辨證根據肱二頭肌長頭肌腱炎疼痛部位與經絡循行的關系，針刺取魚際、迎香穴(健側)。 操作：穴位常規消毒后，使用0.35 mm×0.40 mm安迪牌無菌針灸針在患側魚際穴直刺30 mm左右，健側迎香穴平刺15 mm，針刺得氣后，并進行小幅度提插捻轉2 min，穴位施以瀉法，使局部出現針感[6]，出針后繼續給予揚刺法針刺治療，揚刺法治療同對照組。

兩組患者每天治療1次，每周6次，2周為一療程，共治療1個療程。分別在治療前、治療后進行VAS評分、Constant-Murley肩關節功能評分，肌骨超聲相關指標檢查。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 VAS評分 將疼痛程度用0～10表示，0代表無痛，10代表最痛，中間部分表示不同程度的疼痛，患者根據肩關節疼痛程度選取1個數字，記錄下來，1～3分為輕度疼痛，4～6分為重度疼痛，7～9分為嚴重疼痛，重復兩次，取兩次的平均值[7]。

3.1.2 肩關節功能評定 采用Constant-Murley肩關節功能評分[8]，分別從疼痛、ADL、ROM及肌力4個部分評分,由同一名醫生分別在治療前、治療1次、治療后對患者患側肩關節功能進行評價，共100分，觀察兩組患者的評分變化。

3.1.3 應用肌骨超聲測量肱二頭肌長頭肌腱厚度、腱鞘厚度及結節間溝積液最大徑數值 由同一名彩超醫師應用肌骨超聲測量兩組患者療前、療后結節間溝處腱鞘積液最大徑數值、肱二頭肌長頭肌腱厚度、腱鞘厚度數值，每個指標分別測量兩次取其平均值進行統計分析處理。

3.2 統計學處理

3.3 結果

3.3.1 兩組患者療前、療后VAS評分比較 兩組患者分別在療前、治療1次及療后進行VAS評分比較。結果表明，治療后兩組患者疼痛癥狀均有改善，與對照組相比，治療組在治療1次后更能明顯減輕患者疼痛，差異有統計學意義(P<0.05),與對照組相比，治療組的即刻效應更顯著，具體見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較

3.3.2 兩組患者治療前后肩功能Constant-Murley評分比較 兩組患者分別在治療前、治療1次、治療后對肩關節功能進行綜合評分，對總分及ROM得分分別進行統計學處理分析。結果表明，兩組患者治療后肩功能總分及ROM評分具有不同程度改變，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組與對照組比較，治療1次后的各項評分差異具有統計學意義(P<0.05)。具體見表3。

表3 兩組患者Constant-Murley評分比較分)

3.3.3 兩組患者結節間溝處肱二頭肌長頭肌腱厚度、腱鞘厚度比較 肌骨超聲發現兩組患者療后肌腱及腱鞘厚度數值較療前均明顯減少，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者療后患側與健側肌腱及腱鞘厚度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。具體見表4。

表4 兩組患者結節間溝處肱二頭肌長頭肌腱、腱鞘厚度比較

3.3.4 兩組患者治療前后肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液最大徑比較 經彩超檢測發現，療前存在腱鞘積液患者治療組24例、對照組20例，重復測量積液最大直徑處3次取其平均值。結果發現，兩組患者療后腱鞘積液最大徑數值與療前比較均明顯減少，差異具有統計學意義(P<0.05)；治療后兩組組間腱鞘積液最大徑數值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者療前、療后肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液最大徑比較

4 討論

肱二頭肌長頭肌腱炎多見于40歲以上的中年人，女性居多。臨床表現為肩前方有持續性的壓痛，肩關節外展90°或外旋時疼痛加重，檢查時結節間溝或肌腱上有明顯的壓痛，肱二頭肌抗阻力試驗呈陽性。急性期由于疼痛使肩部肌肉產生保護性痙攣導致肩節主動及被動活動受限，后期可見肩關節僵硬及肌肉萎縮。

本病屬中醫“筋痹”范疇，常因慢性勞累、跌撲閃搓和精血虧虛等引起。臨床上常用局部穴位封閉、小針刀和關節松動術等眾多方法治療，但往往長期療效不理想[9]。本研究采用表里經取穴法結合揚刺治療該病，療效顯著。揚刺法記錄于《靈樞·官針》曰：“揚刺者，正內一， 旁內四，而浮之，以治寒氣之博大者也”，該方法是在阿是穴處直刺1針，然后在其上下左右各淺刺1針，該針刺法具有多針協同治療的優勢, 擴大肱二頭肌長頭肌腱痛點處的針刺范圍同時增加了刺激強度, 更容易促進疼痛處阿是穴針刺后得氣，具有激發表里經氣、活血化瘀和通絡止痛的功效[10]。

目前針灸臨床治療中臟腑辨證的應用有超過經典經絡辨證的趨勢，針灸治療的辨證方法存在機械性的套用中醫內科辨證論治理論體系的現象，出現了針灸處方方藥化的傾向，而將體現針灸學科特色和有效性保證的經絡辨證理論置于從屬地位。淡化了針灸經絡辨證理論的獨特性和對臨床痛癥治療的指導作用。

筆者采用的表里經取穴法[6]是首屆全國名中醫孫申田教授50余年臨床經驗總結的學術思想，該取穴法簡單易學可操作性及療效可重復性極強。同時眾多中醫經典均有該治療方法的描述，如《針灸甲乙經》曰：“肺與大腸為合,故手太陰與陽明為表里”，這為表里經取穴法提供了詳實的理論依據。肱二頭肌長頭肌腱炎主要表現為手陽明大腸經循行區域出現的肩痛，《靈樞·經脈》曰：“大腸手陽明之脈起于大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨間，上入兩筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會上”，經脈原文描述的循行路徑與肱二頭肌長頭肌腱通過肱骨結節間溝處的位置相對應。《靈樞·寒熱病》記載:“病始手臂者,先取手陽明、太陰而汗出”。不難看出，手陽明大腸經與手太陰肺經這對表里聯系的經脈均循行于手臂，兩經經脈相連，經氣相通，表里相合。由于肱二頭肌長頭肌腱導致肩痛的位置正好在兩穴中間，根據“病在下，取之于上；病在上，取之于下”取穴原則，筆者在針灸治療上選取大腸經的面部腧穴迎香穴(健側)及其相表里經肺經手部遠端的魚際穴來治療肩痛，起到疏通肩痛部位經絡氣血瘀阻的作用。同時兩穴位于面部及手部遠端，取穴不僅可以方便醫者施行針刺手法操作，使“氣至病所”更容易得氣，還有利于患者活動患側肢體疼痛的肩關節，觀察針刺的即刻止痛療效，迅速緩解因肩痛導致的局部肌肉痙攣，減輕疼痛。

本研究結果顯示單獨揚刺法治療肱二頭肌長頭肌腱炎療效確切，其VAS評分[7]、肩關節活動評分[11]及肌骨超聲測量結節間溝處肱二頭肌長頭肌腱、腱鞘厚度及腱腱鞘積液最大徑等多項客觀指標數值均優于療前。而表里經取穴結合揚刺法治療該病具有起效快、第一次治療后即刻止痛效果好的特點，同時治療后VAS評分和肩關節活動評分也優于單獨揚刺療法組。該方法僅針刺魚際、迎香兩穴，根據疼痛部位與經絡循行的關系，采取經絡辨證表里經取穴，取穴數量少而精，患者在治療過程中依從性好，避免傳統針灸治療取穴較多的缺點。在治療中針刺手法十分重要，針刺遠端穴位時要以捻轉提插的瀉法為主，使針感傳至病所效最佳，達不到病所也要使針感有循經感傳的感覺。

表里經取穴法是經絡辨證在肱二頭肌長頭肌腱炎治療中重要組成部分，為今后研究針灸腧穴處方配伍在痛癥中的應用提供了新的研究思路和研究內容，是可推廣的適宜針灸技術。