3例新型冠狀病毒肺炎患者外周血CD4+T淋巴細胞和CD4+/CD8+比值變化

張益明，高世定，王占科△，祝仲珍，黃立桂，莫 群，徐勁松，謝安明，葉心周，謝小偉，于 強，李 蕾，周 媛，高 肅，胡 婷，鄧倫志

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○八醫(yī)院：1.檢驗輸血科；2.感染科；3.感染管理科；4.呼吸科；5.放射科，江西南昌 330002)

新型冠狀病毒肺炎原名為新型冠狀病毒感染的肺炎，是2019年底開始在國內(nèi)流行的按甲類傳染病管理的乙類呼吸道傳染病，主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播。2020年1月30日世界衛(wèi)生組織(WHO)將新型冠狀病毒肺炎疫情列為國際關(guān)注的突發(fā)衛(wèi)生公共事件[1]。新型冠狀病毒肺炎病原體是一種人類從前沒有發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒[2]，患者CT影像學(xué)檢查結(jié)果表現(xiàn)出病毒性肺炎特征，患者咽拭子標本新型冠狀病毒核酸檢測陽性，外周血白細胞計數(shù)正常或減少，淋巴細胞計數(shù)減少等[3-5]。人體外周血淋巴細胞種類很多，至少包括CD3+CD4+輔助性T淋巴細胞和CD3+CD8+細胞毒T淋巴細胞等亞型，HIV感染患者常出現(xiàn)CD4+T淋巴細胞和CD4+/CD8+比值下降[6]。為研究新型冠狀病毒肺炎患者外周血淋巴細胞總數(shù)減少是否表現(xiàn)為CD4+T淋巴細胞減少，以本院相關(guān)科室收治的3例新型冠狀病毒肺炎患者為研究對象，通過血細胞計數(shù)儀和流式細胞儀分別檢測其外周血淋巴細胞總數(shù)和淋巴細胞亞型百分比，計算并觀察CD4+T淋巴細胞數(shù)和CD4+/CD8+比值變化，為深入研究新型冠狀病毒導(dǎo)致淋巴細胞總數(shù)減少機制提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院感染科和呼吸科收治的3例新型冠狀病毒肺炎患者為研究對象。患者萬某(A患者)，男，31歲，2020年1月17日入住呼吸科，出院診斷為重型新型冠狀病毒肺炎，2020年1月21日轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療，符合出院標準后出院。患者黃某某(B患者)，男，44歲，2020年1月30日入住感染科，出院診斷為重型新型冠狀病毒肺炎，2020年2月16日符合出院標準后出院。患者梁某(C患者)，男，22歲，2020年1月30日入住感染科，出院診斷為普通型新型冠狀病毒肺炎，2020年2月7日符合出院標準并出院。3例患者均有發(fā)熱癥狀，CT影像學(xué)均呈病毒性肺炎改變，外周血白細胞正常或下降，淋巴細胞總數(shù)減少等實驗室檢查結(jié)果異常。3例患者診斷和臨床分型標準參考《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第二版)》[7]。3例患者均到過武漢疫區(qū)和武漢以外的疫區(qū)。

1.2方法 患者外周血標本淋巴細胞總數(shù)采用阻抗結(jié)合激光法，在BC-5900型全自動血細胞分析儀上進行檢測，檢測儀器與試劑均購自深圳邁瑞生物技術(shù)有限公司。患者外周血標本C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)和D二聚體采用免疫透射比濁法進行檢測，患者肝功能、腎功能、心肌酶譜和乳酸脫氫酶(LDH)等檢測采用酶法，在BS2000型全自動生化分析儀上進行，檢測儀器與試劑均盒購自深圳邁瑞生物技術(shù)有限公司。患者咽拭子標本新型冠狀病毒核酸檢測采用RT-PCR法，首先采用磁珠法在NP968-C型全自動核酸提取儀(西安天隆)上進行核酸提取，然后在TL988型PCR擴增儀(西安天隆)上進行反轉(zhuǎn)錄和cDNA擴增，新型冠狀病毒核酸擴增試劑盒購自上海伯杰生物技術(shù)有限公司。新型冠狀病毒核酸檢測和結(jié)果判讀參考新型冠狀病毒核酸檢測試劑盒說明書和《新型冠狀病毒肺炎實驗室檢測技術(shù)指南》，新型冠狀病毒基因組開放閱讀框(ORF1ab)和核殼蛋白(N)保守基因序列作為靶標，ORF1ab和N 2個靶標片段同時陽性且起峰明顯才被認定為核酸檢測結(jié)果陽性[7]。每次核酸檢測實驗新型冠狀病毒核酸陽性對照和陰性對照分別為陽性和陰性，內(nèi)標曲線良好。患者外周血淋巴細胞亞型分析采用流式細胞術(shù)，在BD FACS Calibur型流式細胞儀(美國BD公司)上檢測，檢測試劑購自美國BD醫(yī)療設(shè)備有限公司。采用雙平臺法，CD4+T淋巴細胞絕對計數(shù)=淋巴細胞總數(shù)×CD4+T淋巴細胞百分比。患者淋巴細胞總數(shù)從血細胞分析實驗室檢查結(jié)果中獲取。

1.3檢驗結(jié)果判定標準 檢驗指標在正常參考范圍之內(nèi)為正常；等于或大于正常參考范圍上限為升高，等于或低于正常參考范圍下限為降低。常規(guī)檢驗指標正常參考范圍參考試劑盒說明書和《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[8]。外周血CD4+T淋巴細胞和CD4+/CD8+比值正常參考范圍由本實驗室建立。

2 結(jié) 果

2.13例患者CT影像學(xué)變化 3例患者肺部CT影像學(xué)檢查結(jié)果顯示病毒性炎性反應(yīng)，A患者為重型，雙肺外周分布斑片狀磨玻璃影，內(nèi)見增粗的血管影及細網(wǎng)格樣影(圖1A)；B患者為重型，雙肺中外帶斑片狀實變影和磨玻璃影，并見部分間質(zhì)纖維化(圖1B)；C患者為普通型，左下肺后基底段沿胸膜走形的斑片狀密度增高影(圖1C)。A患者和B患者肺部CT圖像結(jié)果嚴重程度高于C患者。

注：A為A患者肺部CT影像學(xué)結(jié)果；B為B患者肺部CT影像學(xué)結(jié)果；C為C患者肺部CT影像學(xué)結(jié)果。

2.23例患者常規(guī)檢驗結(jié)果變化 3例患者尿常規(guī)、糞常規(guī)、血漿D二聚體、尿素氮、肌酐、肌酸激酶等指標檢測結(jié)果均正常。3例患者血漿CRP均升高，但PCT均正常；A患者和B患者血漿LDH升高，但C患者正常；B患者血漿丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高，但A患者和C患者正常。見表1。CRP參考區(qū)間為0.0～5.0 mg/L；PCT參考區(qū)間為0.0～5.0 μg/L；LDH參考區(qū)間為120～250 U/L；ALT參考區(qū)間為0～40 U/L。

表1 3例患者血漿CRP、PCT、LDH和ALT水平

2.33例患者淋巴細胞總數(shù)、CD4+T淋巴細胞數(shù)和CD4+/CD8+比值變化 A患者和B患者外周血淋巴細胞總數(shù)和CD4+T淋巴細胞數(shù)均下降，但C患者正常；3例患者外周血CD4+/CD8+比值均下降，見表2。3例患者中CD4+T淋巴細胞數(shù)下降和淋巴細胞數(shù)總數(shù)下降呈正比關(guān)系，CD4+T淋巴細胞數(shù)越低，淋巴細胞數(shù)總數(shù)越低，見圖2。淋巴細胞數(shù)參考區(qū)間為(1.1～3.2)×109/L；CD4+T淋巴細胞數(shù)參考區(qū)間為550～160 個/μL；CD4+/CD8+比值參考區(qū)間為1.2～2.0。

表2 3例患者淋巴細胞總數(shù)、CD4+T淋巴細胞數(shù)和CD4+/CD8+比值

圖2 3例患者外周血CD4+T淋巴細胞數(shù)和淋巴細胞總數(shù)關(guān)系

3 討 論

人類冠狀病毒分為α、β、γ和δ 4個屬，新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒，完整病毒顆粒有包膜，內(nèi)部為單股正鏈RNA，呈圓形或橢圓形，直徑60～140 nm，具有多形性，可進行人和人傳播，基因組和蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達85%以上[9-10]。血管緊張素酶2(ACE2)是新型冠狀病毒的宿主細胞受體[11]，ACE2在肺泡微血管內(nèi)皮細胞上廣泛存在，可介導(dǎo)新型冠狀病毒侵犯人類肺泡細胞，導(dǎo)致病毒性肺炎。新型冠狀病毒肺炎患者潛伏期一般為1～14 d，常為3～7 d，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、干咳、乏力和肌肉酸痛等，部分患者出現(xiàn)鼻塞、咽痛和腹瀉等癥狀。新型冠狀病毒肺炎患者臨床分型包括輕型、普通型、重型及危重型，重型新型冠狀病毒肺炎患者肺炎進展快速，常在1周后出現(xiàn)呼吸困難，膿毒血癥休克及多器官功能障礙綜合征等[5，12]。本院收治的3例患者均有發(fā)熱、咳嗽、咽痛和肌肉酸痛等典型臨床表現(xiàn)，A患者和B患者均出現(xiàn)呼吸困難，肺部CT顯示嚴重的病毒性肺炎特征。普通型C患者病情較輕，肺部CT呈現(xiàn)較輕的病毒性肺炎特征。

肺部CT影像學(xué)檢查可判斷病毒性肺炎，但病因診斷需要對新型冠狀病毒進行核酸檢測[13]。本院收治的重型A患者和B患者新型冠狀病毒核酸檢測陽性，盡管普通型C患者新型冠狀病毒核酸檢測不能判斷為陽性，考慮到該患者在住院前，已經(jīng)在家里進行了口服藥治療，仍把C患者按確診患者進行嚴格管理和治療，這符合管控從嚴的疫情防控原則。

通過對3例新型冠狀病毒肺炎患者進行相關(guān)實驗室檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2例重型患者血漿LDH水平升高，可能與患者新型冠狀病毒感染造成肌肉損傷及肺損傷或缺氧有關(guān)。3例患者中1例出現(xiàn)血漿ALT水平升高，可能與大量使用抗病毒藥的不良反應(yīng)有關(guān)。本院收治的3例患者康復(fù)出院前，LDH和ALT兩種酶均降到正常水平，提示單獨LDH水平升高不一定是心肌損傷的證據(jù)，血漿ALT水平升高可以不作為停止抗病毒藥物治療的依據(jù)。血漿CRP水平可作為全身炎癥反應(yīng)綜合征的評估指標[14]，3例患者血漿CRP均升高，說明新型冠狀病毒肺炎患者存在全身炎癥反應(yīng)性綜合征。血漿PCT水平是細菌感染的診斷指標，3例患者血漿PCT均正常，提示PCT可作為新型冠狀病毒肺炎和細菌性肺炎的重要鑒別診斷指標。

新型冠狀病毒肺炎患者外周血淋巴細胞總數(shù)減少[14]，本院2例重型患者外周血淋巴細胞總數(shù)均明顯下降。為研究新型冠狀病毒肺炎患者外周血哪一類淋巴細胞數(shù)下降，對3例患者外周血進行了淋巴細胞亞型分析，通過血常規(guī)結(jié)果中的淋巴細胞總數(shù)和淋巴細胞亞型百分比，計算CD4+輔助性T淋巴細胞數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本院重型患者淋巴細胞總數(shù)下降主要表現(xiàn)為CD4+輔助性T淋巴細胞下降，同時伴有CD4+/CD8+比值下降，出現(xiàn)和獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者相似的典型細胞免疫功能障礙。外周血CD4+T淋巴細胞數(shù)小于200 個/μL是AIDS患者進行抗病毒治療的依據(jù)[15]，發(fā)現(xiàn)重型B患者外周血CD4+T淋巴細胞數(shù)小于200個/μL，經(jīng)本院專家組討論，用洛匹那韋/利托那韋進行抗HIV療法，取得明顯效果，患者外周血CD4+T淋巴細胞數(shù)、CD4+/CD8+比值及淋巴細胞總數(shù)均恢復(fù)到正常參考范圍。

新型冠狀病毒導(dǎo)致患者外周血CD4+T淋巴細胞下降機制并不清楚,推測有3種可能：(1)新型冠狀病毒直接損傷CD4+T淋巴細胞，但并不侵入CD4+T淋巴細胞；(2)新冠病毒直接侵入CD4+T淋巴細胞，并把CD4+T淋巴細胞當作宿主細胞；(3)新型冠狀病毒肺炎患者導(dǎo)致病毒血癥，啟動炎性反應(yīng)，CD4+T淋巴細胞分泌大量細胞因子，導(dǎo)致CD4+T淋巴細胞消耗過多或抑制了CD4+T淋巴細胞的分化和生成。

有文獻報道，人類免疫缺陷病毒(HIV)和新型冠狀病毒基因組并沒有直接關(guān)系[16]，新型冠狀病毒肺炎疫情在全世界蔓延，采取隔離和人員管控是控制疫情的有效措施，抗病毒藥物，包括抗HIV藥物及中藥治療取得一定效果[17-18]。如何通過藥物治療有效提高新型冠狀病毒肺炎患者外周血CD4+T淋巴細胞數(shù)，尚有待進一步深入研究。