實時三維經食管超聲心動圖在二尖瓣瓣周漏診斷及封堵治療中的應用價值

王紅鵠，趙 琋，侯蘇蕓，許建威，趙 娜，王玲云，劉會若

（鄭州大學第一附屬醫院超聲科，河南 鄭州 450000）

瓣周漏是心臟瓣膜置換術后常見的并發癥，其發生率約為5%～17%，是心臟瓣膜置換術后再次手術的常見原因。文獻報道二尖瓣發生瓣周漏的比例（12.6%）高于主動脈瓣（2.3%）[1]。較小的瓣周漏可以沒有臨床癥狀，在反流較明顯時表現為胸悶、乏力、發熱等，在心前區聽診區有特定的雜音，部分患者伴有心功能不全及溶血性貧血、血尿。瓣周漏常規的治療方式包括藥物治療、再次外科手術開胸置換瓣膜或修復瓣膜、經皮經胸介入微創封堵治療。近年來在DSA 引導下對瓣周漏的微創封堵治療，由于其安全快速易恢復等優勢廣泛應用，而單純經食管超聲引導封堵由于其無輻射的優點日益推廣開來。本研究初步回顧性分析實時三維經食管超聲心動圖在二尖瓣瓣周漏初步診斷及封堵治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院2018 年1 月—2019 年12 月進行人工二尖瓣置換后發生瓣周漏的患者10 例，其中男7 例，女3 例，年齡24～53 歲。入選標準包括：①該組患者均進行經胸超聲心動圖及三維經食管超聲心動圖檢查；②人工瓣瓣架位置固定，無明顯松脫活動；③進行瓣周漏封堵治療。排除標準：①感染性心內膜炎、瓣周膿腫或血栓等其他需要干預的疾病；②顯著的縫線開裂，瓣架位置搖擺，瓣周漏范圍＞1/4的人工瓣膜瓣環周徑。

1.2 儀器與方法

儀器：采用Philips IE EPIC 7 超聲心動圖診斷儀，經食管探頭型號為X7-2t，探頭頻率2～7 MHz，經胸超聲探頭型號為S5-1，探頭頻率1～5 MHz。術前評估包括經胸超聲心動圖及三維經食管超聲心動圖分別測量瓣周漏的寬度、長度、位置，如若多發瓣周漏則統計較大處內徑。經胸超聲心動圖于二尖瓣長軸及短軸切面測量漏口徑線。實時三維經食管超聲心動圖使用3D-Zoom 采集二尖瓣瓣周漏局部放大容積圖像切割優化后進行徑線測量。

瓣周漏的患者根據漏口部位形態及術者習慣進行DSA 引導下介入封堵或實時三維經食管超聲心動圖引導下封堵。DSA 引導下介入封堵手術過程：局部麻醉下穿刺股靜脈，置入動脈鞘，置入導絲經下腔靜脈至右房，于卵圓窩處進行房間隔穿刺后進入左心，實時造影觀察二尖瓣瓣周漏的情況，并觀測其位置、大小、反流情況，導絲嘗試通過二尖瓣瓣周漏后，進輸送鞘管，選擇合適封堵器進行封堵，釋放前行經胸超聲心動圖監護，同時造影綜合判斷封堵效果。

實時三維經食管超聲心動圖引導下封堵手術過程：全身麻醉下肝素化，由外科醫師于左前胸壁心尖處切口，逐層剝離顯露心尖后，在經食管超聲觀察協助下，選取合適穿刺點，局部荷包縫合后心尖穿刺，置入動脈鞘，將泥鰍導絲引導至左心室后，利用三維經食管超聲明確二尖瓣瓣周漏的位置及反流量大小，漏口直徑，并選擇合適大小的封堵器，然后監測導絲通過瓣周漏后進入鞘管，釋放封堵器[2]。

1.3 統計學分析

2 結果

在二尖瓣瓣周漏的寬度測量上經胸超聲心動圖（（4.21±1.39） mm） 及三維經食管超聲心動圖（（4.10±1.33） mm） 測值差異無統計學意義 （P＞0.05）。在二尖瓣瓣周漏的長度測量上，三維經食管超聲心動圖 （（5.77±1.72）mm） 較經胸超聲心動圖（（4.82±1.70）mm）測量結果高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

在封堵治療過程中，8 例患者進行DSA 及經胸超聲心動圖引導下封堵。在封堵器釋放后，經食管超聲心動圖即刻觀察封堵器的張開形態，位置，與鄰近瓣架的關系，確保封堵器覆蓋漏口，同時不影響瓣葉的啟閉；并觀察瓣周漏異常分流信號是否明顯減少或消失。其中1 例因封堵器邊緣超越人工瓣環，為避免以后影響瓣葉啟閉，更換偏心封堵器后改善。3 例患者因瓣周漏殘余分流束寬度＞2 mm 更換大號封堵器后殘余分流消失。

2 例患者行單純經食管超聲心動圖引導下封堵術。該2 例患者為多發孔瓣周漏，對于多孔瓣周漏在封堵時要事先根據漏口大小位置毗鄰關系等設計封堵順序，在封堵時監視導絲順序進入封堵，封堵器展開后協助其微調位置。實時三維經食管超聲心動圖對于封堵器類型選取、釋放時機、釋放位置形態、殘余分流評價等方面有重要價值。

表1 經胸超聲心動圖及三維經食管超聲心動圖對瓣周漏寬徑及長徑的測值進行配對t 檢驗（mm）

圖1 DSA 引導下二尖瓣瓣周漏的封堵器釋放。Figure 1.The release of the occlusion umbrella for mitral perivalicular leakage guided by DSA.

3 討論

瓣周漏指心臟瓣膜置換術后存在于周圍自體瓣環組織和人工縫合環之間的反流，其發生率達到5%～17%[3-4]。心臟人工瓣膜瓣周漏發生原因包括急慢性感染性心內膜炎、瓣環過度僵硬鈣化、手術損傷瓣環、縫線斷裂撕脫切割、人工瓣環與患者瓣環不匹配以及老年、風濕、自身免疫等因素。其臨床癥狀包括進行性加重的心功能不全及溶血性貧血及血尿等。正常人工二尖瓣機械瓣100%存在一定程度的反流，其特點是反流持續時間短，一般局限于收縮早期，范圍局限，流速低、色彩暗淡；而瓣周漏其反流特點是反流束起源于瓣環之外，反流束往往是偏心的反流速度快，反流量大。實時三維經食管超聲心動圖可實時顯示二尖瓣瓣周漏的外科視野，顯示人工瓣瓣周的裂隙樣低回聲，可呈現不規則圓形、橢圓形和新月形[5]。三維彩色成像亦可顯示反流口出現部位、大小、形態和反流束的走行。

圖2a 經食管超聲心動圖掃查食管中段0°四腔心切面顯示二尖瓣內側瓣周漏的異常高速分流信號。圖2b 經食管超聲心動圖下3D-Zoom 二尖瓣瓣周漏局部成像顯示共有4 處漏口，其中3 處相鄰位。圖2c 經食管超聲心動圖引導選擇適宜的心尖穿刺點。圖2d鞘管進入漏口。圖2e 3D-Zoom 顯示已經釋放1 枚封堵器，導絲準備進入后封堵下一漏口。圖2f 3D-Zoom 顯示封堵器釋放完畢，相鄰的2 枚封堵器緊密相連，共同擠壓覆蓋3 處漏口，另1 枚封堵器覆蓋單一漏口。Figure 2a.Four-chamber view in TEE at middle segment of esophageal show the abnormal high-speed shunt signal from mitral perivalicular leakage.Figure 2b.Four mitral perivalicular leakages were discovered by 3D-Zoom in TEE,three of them were adjacent.Figure 2c.Select the appropriate puncture point of ventricle guided by TEE.Figure 2d.The sheath tube enters the leakage guided by TEE.Figure 2e.3D-Zoom in TEE show the first occlusion umbrella has already been released and the guide wire is ready to enter the next leakage.Figure 2f.3D-Zoom in TEE show occlusion umbrellas have already been released.Two adjacent occlusion umbrellas covered three leakages,another occlusion umbrella covered the last leakage.

瓣周漏的治療方法包括藥物治療、再次外科手術開胸瓣膜置換或瓣膜修復、微創介入封堵治療。隨著現在瓣膜置換手術數量的日益增多，再次開胸手術修復成為不可避免的問題。但再次開胸瓣膜手術的風險較高，由于病程長、心功能差、手術時間長、術野粘連、出血等因素再手術病人圍手術期死亡率約為8.6%[6]。1992 年學者Hourihan[7]首次報道了經導管封堵瓣周漏的方法，而現在該技術成為那些外科手術風險高的瓣周漏患者的首選治療策略[8]。2017歐洲心胸外科雜志《瓣膜病患者管理指南》指出介入治療主要針對中度以上反流的漏口。中度以上二尖瓣瓣周漏分流的評定標準是反流束頸寬度≥3 mm，反流面積≥4 cm2，反流面積/左房面積≥20%[9-10]。微創介入封堵方法治療瓣周漏的優勢在于創傷小，恢復快，安全有效，對于具備適應證的患者可作為首選治療方法。手術方式包括經心尖直接穿刺途徑，經股動脈逆行途徑及經股靜脈房間隔順行途徑。手術采用的封堵器根據漏口大小形態及邊界進行選擇包括有動脈導管未閉封堵器、室缺封堵器、房缺封堵器和血管塞。手術方式及封堵器的選擇要根據患者的綜合狀態及漏口的大小、形態、邊緣、與瓣周的組織關系等加以選定。介入封堵瓣周漏的關鍵難點和重要步驟是實時、清晰、準確、易辨

識的圖像引導導絲順利通過瓣周漏，瓣周漏復雜的位置和周邊其他解剖結構等可能會干擾導絲的順利通過，影響封堵順利實施；即便順利通過瓣周漏，封堵器的展開也需要技巧和手法，避免干擾人工瓣膜的功能，導致封堵器無法釋放[11]。對于導絲的準確引導依賴于DSA 或者心臟超聲，DSA 已經廣泛應用，而無輻射圖像精確的超聲心動圖引導逐漸推廣應用。

實時三維經食管超聲心動圖在介入封堵術中的主要作用包括：①篩選適宜封堵的瓣周漏患者?；颊哂邪曛苈┑┛陂L徑不超過瓣環周徑1/4，瓣架位置固定、無搖擺，無血栓、血管翳，贅生物附著，瓣環周邊無膿腔。②多角度立體測量瓣周漏口大小，指導選擇合適的封堵器型號。由于漏口形態多不規則成新月形，在3D-Zoom 下優化圖像測量更接近真實情況。③實時引導封堵器在正確的位置、形態釋放。對于單一封堵器的釋放要求其覆蓋漏口無殘余分流，同時不影響原人工瓣的啟閉功能；對于多枚封堵器的釋放還要求在封堵器之間無卡壓疊放等。④及時發現封堵過程中可能出現的損傷并引導更正，如導絲對鄰近瓣葉的損傷，心臟穿孔等。⑤術后即刻評價血流動力學變化、封堵效果及遠期術后隨訪。

在本研究中三維經食管超聲心動圖較經胸超聲心動圖測量瓣周漏的長度更具優勢。經胸超聲心動圖從胸壁表面觀察，部分老年患者透聲欠佳，影響測量準確性；僅能提供心臟斷層解剖的平面信息。三維經食管超聲心動圖由于其從食管內觀察，貼近心臟后方，避免氣體干擾，圖像質量清晰不受干擾；實時3D-Zoom 成像，可模擬視角從左房或左室面觀察，因此可以避開人工瓣環及瓣片的聲影干擾，對瓣片、瓣環及瓣周組織均可以清晰的觀察，排除微小的血栓、贅生物或血管翳等；真實反映了心臟在循環狀態下的解剖結構和功能，提供了豐富的形態學和血流動力學信息[12]。較經胸超聲心動圖在評估瓣周漏形態、大小及指導選擇封堵器上有明顯的優勢，可以為該類患者行瓣周漏封堵術提供必要信息，獲取了清晰立體的圖像。在觀察導絲進入時可實時動態成像，配合術者操作習慣呈現二尖瓣的外科視野，引導導絲順序進入，尤其在多發孔瓣周漏的情況下，導絲的進入順序尤為重要。在封堵器釋放時可協助精細微調封堵器位置，使其既覆蓋漏口又不影響原機械瓣葉的啟閉，同時即刻評估血流動力學變化，及時發現細小的殘余分流[13]。另外還能及時發現或規避導管操作可能的并發癥如原瓣葉損毀、心肌穿孔，心包填塞等。學者Gürsoy 等[14]的研究亦表明實時三維經食管超聲心動圖在鑒別診斷人工二尖瓣反流、偽影、單發與多發瓣周漏、瓣周漏長度和寬度的測量方面準確性更高。

綜上所述，實時三維經食管超聲心動圖在二尖瓣瓣周漏封堵治療時術前篩選患者，術中引導監護封堵，術后療效評價發揮重要作用，提供心臟正常負荷狀態下二尖瓣的病理解剖結構異常和功能異常的信息，為術者選定治療方案，制定手術細節提供準確信息。