甲狀旁腺功能亢進癥患者血清PTH 水平與99mTc-MIBI SPECT/CT 雙時相顯像的相關性研究

周建立，王 健，朱富強

（德州市人民醫院核醫學科，山東 德州 253000）

甲狀旁腺功能亢進癥（Hyperparathyropathy，HPT）是甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）分泌過多所致的鈣磷代謝異常性疾病，按照病因可分為原發性、繼發性、三發性及假性4 種。多數HPT患者并無臨床癥狀，血清PTH 升高或不適當的正常水平是診斷原發性HPT 的依據[1]。大多數HPT 由甲狀旁腺腺瘤引起，手術切除病變的甲狀旁腺是治療HPT 最主要和可靠的方法[2]。EANM 和SNMMI 甲狀旁腺指南強烈建議在有針對性的手術或再次干預之前進行影像學成像，其中99mTc-MIBI 顯像是最被廣泛接受且最敏感的非侵入性影像學檢查。但臨床工作中經常發現PTH 升高明顯而MIBI 顯像陰性的患者，為探討兩者有無相關性，以期提高MIBI 顯像的陽性率，現收集1 組血清PTH 升高且行99mTc-MIBI SPECT/CT 雙時相顯像的患者資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016 年6 月—2019 年4 月共143例行99mTc-MIBI SPECT/CT 雙時相顯像的臨床懷疑HPT 患者資料，收集檢查前2 周內血清PTH 值。其中女107 例、男36 例，年齡17～88 歲，平均（55.9±13.9）歲，原發性甲狀旁腺功能亢進（PHPT）患者107例、繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）患者36 例。血清PTH 值：原發組110（65.7～998.5） pg/mL，繼發組1725 （368.3～3 533.0） pg/mL （Z=-8.79，P=0.000）。MIBI 顯像陽性92.4（65.7～503.6）pg/mL，陰性138.5（76.0～998.5） pg/mL（Z=-5.33，P=0.000）。平面顯像陽性82 例（57.3%），陰性61 例。斷層顯像陽性98例（68.5%），陰性55 例。

1.2 顯像方法

采用美國GE 配備低劑量螺旋CT 檢查儀的Infinia Hawkeye 設備，采用低能高分辨準直器。靜脈注射555 Mbq99mTc-MIBI （北京原子高科股份有限公司），放射性藥物標記按其說明書進行。患者取仰臥位，充分暴露頸前區域，分別于注射后15～20 min（早期相）及2 h（延遲相）采集頸部靜態平面圖像，于延遲相完成后行SPECT/CT 斷層融合圖像采集 （范圍包含頸部及上胸部）。

圖1a 平面顯像（上圖為早期相、下圖為延遲相）： 延遲相未見明顯異常。圖1 b斷層融合顯像，可見甲狀腺左葉下極后方放射性核素濃聚灶，術后病理證實為甲狀腺腺瘤。Figure 1a.Planar imaging(early phase in the upper image and delayed phase in the lower image).Figure 1b.Fusion imaging:there is no obvious abnormality in delayed phase in Figure 1a,and radionuclide concentration foci behind the lower pole of the left lobe of thyroid can be seen in Figure 1b.Postoperative pathology confirmed thyroid adenoma.

1.3 99mTc-MIBI SPECT/CT 雙時相顯像結果判定標準

3 位核醫學科主治及以上醫師以視覺判斷方式共同閱片，診斷意見不同時討論獲得一致結果。平面顯像延遲期可見甲狀旁腺區結節狀放射性濃聚即判定為陽性，斷層融合顯像CT 發現甲狀旁腺區結節狀軟組織密度影伴放射性濃聚即判定為陽性，雙時相顯像最終結果以斷層融合顯像結果為準。

1.4 血清PTH 測定

采用羅氏全自動電化學發光免疫分析儀Cobase 601（Roche Diagnostics，Mannheim，Germany）測定，正常范圍15～65 pg/mL。

1.5 統計學處理

采用IBM SPSS 20.0 軟件處理數據，定量資料不滿足正態分布，統計描述采用中位數，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。篩選MIBI 顯像結果影響因素采用二分類的Logistic 回歸分析。篩選出影響因素后行Spearman 相關性分析，并繪制ROC 診斷曲線并計算最大曲線下面積和自變量的cutoff 值。

2 結果

PHPT 和SHPT 分別為107 例和36 例，兩組PTH 水平中位數分別為110 （65.7～998.5）pg/mL 和1 725（368.3～3 533.0）pg/mL，兩組間差異有統計學意義（Z=－8.79，P=0.000），SHPT 組明顯高于PHPT 組。

MIBI 平面顯像及斷層顯像陽性率分別為57.3%和68.5%，22 例患者顯像結果不一致的，其中2 例平面顯像陽性而斷層顯像陰性，SPECT/CT 定位病變位于甲狀腺內，根據早期顯像表現考慮腺瘤可能；16 例患者僅通過延遲期SPECT/CT 發現病灶（圖1，2）。

PHPT 組按MIBI 顯像結果分為陰性組和陽性組，兩組PTH 值分別為92.4（65.7～503.6） pg/mL 和138.5（76.0～998.5） pg/mL，兩組間差異有統計學意義（Z=-5.33，P=0.000），陽性組PTH 水平高于陰性組。SHPT 組MIBI 顯像僅有2 例陰性，未做相關統計學分析。

將年齡、性別、PTH 值作為自變量，斷層顯像結果作為應變量行Logistic 回歸分析，PHPT 組經篩選得出影響因素為PTH 值（OR：1.014，95%CI：1.005～1.024），行Spearman 相關性分析，得出r=0.52，P=0.00；SHPT 組無相關因素。

繪制PHPT 組平面顯像和斷層顯像的ROC 曲線（圖3，4），分別對應最大曲線下面積0.75 和0.81，計算PTH cutoff 值分別為115.6pg/mL 和112.9pg/mL，陽性預測值分別為75.0%和86.5%。

圖2a 平面顯像（上圖為早期相、下圖為延遲相）：早期及延遲相甲狀腺雙側葉上極水平均可見放射性核素濃聚灶。圖2b 斷層融合顯像，可見甲狀腺雙側葉上極后方放射性核素濃聚灶，術后病理證實為雙側甲狀腺腺瘤。Figure 2a.Planar imaging(early phase in the upper image and delayed phase in the lower image).Figure 2b.Fusion imaging:The radionuclide concentration foci could be seen at the upper pole of both sides of thyroid in the early and delayed phase,and the radionuclide concentration foci behind the upper pole of both sides of thyroid could be seen in Figure 2b.Postoperative pathology confirmed bilateral thyroid adenoma.

圖3 PHPT 組平面顯像。圖4 PHPT 組斷層顯像。平面顯像和斷層顯像對應最大曲線下面積分別為0.75 和0.81。Figure 3 ,4.The ROC curves of planar imaging(Figure 3) and tomographic imaging(Figure 4) in PHPT.The areas under the curve were 0.75 and 0.81 respectively.

3 討論

HPT 按病因主要分為PHPT 和SHPT，前者主要由甲狀旁腺腺瘤引起，后者常繼發于慢性腎病。文獻報道MIBI 顯像對PHPT 診斷具有較高的敏感性，但對SHPT 常低于50%，認為SHPT 主要病理改變為甲狀旁腺增生，其線粒體分布較少，相應的MIBI 攝取量亦較少，常導致漏診，但本組病例SHPT MIBI顯像陽性率較高，且其PTH 水平明顯高于PHPT組，可能跟疾病的嚴重程度有關。

血清PTH 水平測定和99mTc-MIBI SPECT/CT 雙時相顯像是臨床診斷HPT 最重要的方法，兩者聯合診斷準確率達到95.2%[3]。血清PTH 水平測定常用做定性診斷，而99mTc-MIBI 雙時相顯像已作為術前定位的常規檢查，可以明顯減少手術時間、縮小探查范圍及降低術后并發癥，尤其是SPECT/CT 斷層融合顯像比平面顯像更加靈敏，可以提供更加精準的三維解剖信息。本研究亦發現斷層融合顯像比平面顯像可以探測到更多的病灶，同時對位于甲狀腺內的平面顯像假陽性灶予以排除，與近期研究結果相符[4]。但本研究沿用以前的雙時相+延遲SPECT/CT掃描方案在術前定位診斷效能低于雙時相+早期SPECT/CT 掃描方案[5]。雖然原則上顯像結果應該不會影響手術的策略，但在臨床醫生決定外科手術與否中發揮重要作用，因為顯像陰性的患者手術失敗率會較高且探查的范圍較大[6]。有研究認為血清PTH 水平與病變腺體體積呈正相關 （r=0.782，P<0.001），而甲狀旁腺病變體積大小是是影響MIBI 顯像最主要的因素[7]，Monzen 等報道SPECT/CT 融合顯像可以檢出甲狀旁腺腺瘤的最大直徑為0.6 cm。國內外關于血清PTH 水平與MIBI 顯像間的相關性研究較少，結論亦不一致。有研究認為兩者并無相關性[8]，多項研究發現MIBI 顯像陽性組血清PTH 值明顯高于陰性組，血清PTH 水平越高，MIBI 顯像陽性率越高，推測兩者存在劑量依賴關系。有研究認為MIBI 陰性結果只出現在血清PTH 值＜150 pg/mL[9]，亦有研究發現血清PTH 值>200 pg/mL 的患者MIBI顯像結果均為陽性，但本研究發現兩組間交互較多，并無確切數值能準確區分,考慮影響MIBI 顯像結果的因素較多（比如年齡、性別、非甾體抗炎類藥物應用等）[10-12]，并不能單純依靠血清PTH 水平來判斷顯像結果。本研究發現血清PTH 值為PHPT 組MIBI顯像的影響因素，而SHPT 組未發現影響因素，進一步通過Spearman 相關性分析發現PHPT 組血清PTH 值與MIBI 顯像結果呈中度正相關；通過繪制ROC 曲線，平面和斷層顯像對應血清PTH 的cutoff值分別為115.6 pg/mL 和112.9 pg/mL，其陽性預測值為75.0%和86.5%。但仍有一部分病人血清PTH值明顯升高而MIBI 顯像陰性，分析其原因主要有以下幾點：①病灶體積太小；②部分腺瘤發生囊變、壞死；③腺瘤內缺乏線粒體；④部分腺瘤內的嗜酸細胞對顯像劑清除較快，其中腺瘤體積太小是最常見的原因[7]。

高分辨率頸部超聲與核素99mTc-MIBI 顯像是HPT 患者術前定位最常用的兩種影像學方法，兩者定位診斷的敏感性和特異性無明顯差異，但超聲檢查比較依賴操作者水平[13]，且SPECT/CT MIBI 顯像可以為臨床醫生提供更加清晰、直觀的圖像來觀察病變及其毗鄰的解剖結構。近期一項大樣本系統綜述推薦此兩種檢查應順序使用，且兩者并行使用的方案既不合理，也不符合成本效益，兩種方法的術前一致性評價既不必要，也不必須[14]。本研究認為血清PTH 水平與MIBI 顯像結果具有中度相關性，利用血清PTH 的最佳預測值篩選預行MIBI 顯像的患者，可以提高MIBI 顯像檢查的陽性率，減少患者醫療費用；對于術前血清PTH 值>112.9 pg/mL 的患者可以優先推薦99mTc-MIBI SPECT/CT 雙時相顯像，其陽性預測值為86.5%，若檢查結果陽性，可以避免再行頸部超聲檢查。