甲狀腺手術精確被膜解剖法的臨床應用

鄭達武 石朝績 黃林 彭先美

[摘要]目的研究精確被膜解剖法在腋入路腔鏡甲狀腺手術的應用操作，找到治療腔鏡甲狀腺手術的最佳術式。方法選取欽州市第一人民醫院2017年1月～2020年1月收治的需腔鏡甲狀腺手術的患者60例為研究對象，按照隨機數字表法進行分組，一組為對照組（n=30），應用常規術式;另一組為觀察組（n=30），應用精確被膜解剖法在腋入路腔鏡甲狀腺手術進行操作。最后對手術治療情況、并發癥發生情況以及美容效果滿意度進行對比與分析。結果觀察組的手術時間、住院時間、引流管拔出時間、術中確認喉返神經耗時時間、住院費用、切口長度均少于對照組（P<0.05）;觀察組的聲嘶、呼吸困難、吞咽困難發生率均低于對照組（P<0.05）;觀察組的美容效果滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。結論精確被膜解剖法應用在腋入路腔鏡甲狀腺手術中具有良好的臨床效果，可縮短住院時間，減少治療費用，降低并發癥發生率，促進患者恢復，應該大力推廣與使用。

[關鍵詞]精確被膜解剖法;腔鏡甲狀腺手術;美容效果;住院時間;并發癥

臨床上大部分甲狀腺疾病都需要通過手術進行治療，根據疾病類型的不同而采取不同術式，但主要為甲狀腺全切術和甲狀腺部分切除[1]。由于手術本身具有一定的創傷性，加上甲狀腺位置及結構比較特殊，極易產生并發癥，嚴重影響患者的身體健康[2]。傳統甲狀腺手術雖然具有一定的治療效果，但由于頸部瘢痕明顯，容易給患者的心理帶來影響[3]。隨著近年來腔鏡技術在臨床醫學中的不斷發展，應用腔鏡輔助頸部小切口手術治療的人群越來越多，因其具有微創、切口小等優點，美容效果良好，在甲狀腺良性腫瘤的治療中逐漸被應用[4]。基于此，本研究選取需腔鏡甲狀腺手術的患者60例為研究對象，逐步探索精確被膜解剖法在腔鏡甲狀腺手術的臨床應用，具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對象主要為欽州市第一人民醫院所抽取的60例需腔鏡甲狀腺手術的患者，2017年1月～2020年1月為研究時間，并且通過隨機的方式（數字表法）將研究患者分為兩組，每組為30例。具體研究對象資料如表1所示。將收集的兩組腔鏡甲狀腺手術患者的數據全部納入統計學軟件中，實現對數據的分析，可以知道患者的一般資料數據雖有差異，但在統計學上無意義（P>0.05）。

1.2納入及排除標準

納入標準：①患者診斷符合國家醫學會頒發的甲狀腺診斷標準，并行腔鏡甲狀腺手術治療;②所有患者均知情同意本次研究調查，自愿參加。排除標準：①患者本人及其家屬未同意參加本次研究調查;②手術禁忌證者。

1.3方法

對照組（常規手術）：取患者平臥位，頭部稍微向后仰，采用插管全麻或頸叢神經阻滯麻。在患者胸骨上緣2cm位置處做一個橫弧形切口，長度約為4～6cm。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，潛行游離皮瓣，切開頸白線，分離腺體和帶狀肌間隙，用拉鉤牽引頸前肌群，行甲狀腺次全切除或甲狀腺腺葉切除。術后放置硅膠管進行引流。依次縫合切開的各層。觀察組（精確被膜解剖法在腋入路腔鏡甲狀腺手術）：手術步驟同對照組，但皮下隧道的形成不同，充分暴露患側腋窩，在腋前線與腋中線之間第6～8肋間做切口，長度為10mm，經皮下潛行游離，形成皮下隧道。此時通過精確被膜解剖法進行操作，提起和分離出假被膜，首先處理甲狀腺血管，通過超聲刀切斷血管分支，繼續向上分離，并切斷甲狀腺靜脈，先不處理峽部，接著之前的步驟分離血管和靜脈，然后通過超聲刀切斷峽部，緊貼氣管，暴露Berry韌帶，注意喉返神經不可切斷，最后離斷。結束后將切除的標本送檢，行病理檢查。

1.4觀察指標及評價標準

①手術治療情況：手術時間、住院時間、引流管拔出時間、術中確認喉返神經耗時時間、住院費用、切口長度;②并發癥發生情況：包括聲嘶、呼吸困難、吞咽困難等;③美容效果滿意度：采用自制的滿意度量表（總分100分）進行評價，可分為非常滿意、滿意、不滿意三個等級，其中評分>90分表示非常滿意，80～90分表示滿意，<80分表示不滿意，總滿意度為非常滿意、滿意例數之和的占比。

1.5統計學方法

將所有研究數據納入SPSS22.0軟件，其中計量資料以（x±s）表示，用t檢驗;計數資料以率（%）表示，用x2檢驗。判定統計學差異的標準為P<0.05。

2結果

2.1兩組患者的手術治療情況對比

觀察組的手術時間、住院時間、引流管拔出時間、術中確認喉返神經耗時時間、住院費用、切口長度均少于對照組（P<0.05）。具體見表2。

2.2兩組患者的并發癥發生情況對比

觀察組的聲嘶、呼吸困難、吞咽困難發生率均低于對照組（P<0.05）。具體見表3。

2.3兩組患者的美容效果滿意度對比

觀察組的美容效果滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。具體見表4。

3討論

甲狀腺是普外科比較常見的一種疾病，女性為發病主要人群，手術治療甲狀腺良性腫瘤是目前最普遍和最常見的一種方法，治療成功的關鍵是解剖層次分明，操作恰當，術式規范，不僅要求腫瘤組織切除完整和徹底，還要減少手術創傷，預防并發癥的發生[5]。傳統甲狀腺手術是一種比較安全有效的術式，被稱為“標準術式”。但由于常規手術要在頸部做切口，離斷部分頸闊肌，切開頸白線，甲狀腺組織切除術后，要縫合頸白線及頸闊肌，手后頸前區粘連引起的繃緊感明顯，同時因為切開頸白線，術后吞咽時容易看見頸中央縱行粘連“線”上下移動，連起橫行切線，形成“閉眼征”[6]。在20世紀90年代末期開展了腔鏡甲狀腺手術后，腔鏡甲狀腺切除術便作為一種新型的術式在迅速發展中[7]。但臨床關于腔鏡甲狀腺切除術能不能應用在要求美觀效果的患者上還保留一定爭議，這主要與主治醫生的操作水平和腫瘤自身情況等方面的影響[8]。由于腔鏡甲狀腺手術的精細分離工作不夠到位，導致操作靈敏度不高，必須依靠解剖標識固定識別甲狀旁腺和保護喉返神經[9-10]。Berry韌帶在甲狀腺手術中不可輕易分開，可見Berry韌帶固定于喉返神經上[11]。有研究指出，Berry韌帶是甲狀腺手術的核心部位，需要操作者熟悉Berry韌帶區域，手術治療成功的關鍵是精細血管和神經解剖[12]。同樣，腔鏡甲狀腺手術的適用范圍逐步擴大，各種路徑應運而生，比如胸乳、腋窩路徑等[13]。目前，在腔鏡甲狀腺手術中應用精確被膜解剖法已被廣泛接受，術中緊貼真被膜，游離上中下極血管，劈開峽部，暴露喉返神經，切斷組織，既保護了喉返神經，又減少出血，效果顯著。在本次研究中，探討了精確被膜解剖法在腋入路腔鏡甲狀腺手術中的應用效果，結果顯示觀察組的手術時間、住院時間、引流管拔出時間、術中確認喉返神經耗時時間、住院費用、切口長度均少于對照組（P<0.05）;觀察組的聲嘶、呼吸困難、吞咽困難發生率均低于對照組（P<0.05）;觀察組的美容效果滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。可見，精確被膜解剖法應用在腔鏡甲狀腺手術中的臨床效果確切，同時也凸顯了腋窩入路的優勢：傷口隱蔽、對頸前功能的保護、避免損傷乳管風險等。精確被膜解剖法在腋入路腔鏡甲狀腺手術，手術路徑，避開了頸前皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸白線，術后極大減輕頸前繃緊感以及粘連引起的“閉眼征”，保護了頸前功能。綜上所述，精確被膜解剖法在腋入路腔鏡甲狀腺手術中的應用效果顯著，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻

[1]吳釘，郭永連，李國灝，等.脂肪囊內解剖途徑在后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術中的應用[J].國際泌尿系統雜志，2017，37（3）：352-354.

[2]劉國忠，翁山耕，石錚，等.靜脈韌帶引導鞘外解剖肝蒂技術在腹腔鏡左半肝切除術中的應用價值[J].中華消化外科雜志，2019，18（4）：387-393.

[3]馮波，張森，嚴夏霖，等.腹腔鏡直腸前間隙的解剖分離技巧[J].中華消化外科雜志，2017，16（7）：691-694.

[4]張中林，李曉勉，李錕，等.吲哚菁綠熒光成像在腹腔鏡肝臟外科手術中的應用[J].中華肝膽外科雜志，2019，25（2）：81-86.

[5]王曉穎，高強，朱曉東，等.腹腔鏡超聲聯合三維可視化技術引導門靜脈穿刺吲哚菁綠熒光染色在精準解剖性肝段切除術中的應用[J].中華消化外科雜志，2018，17（5）：452-458.

[6]彭祺祺，熊文俊，葉善翱，等.網膜囊入路法在腹腔鏡結腸脾曲游離中的臨床應用[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（8）：945-946.

[7]肖二衛，陶連元，魏艷奎，等.熒光腹腔鏡在肝細胞癌根治性切除術中的應用[J].中華肝膽外科雜志，2019，25（2）：87-89.

[9]孫科，肖宏，陳安平，等.肝圓韌帶入路在腹腔鏡再次膽道取石術中的應用價值[J].中華消化外科雜志，2019，18（2）：160-164.

[10]林立，王振發，曾學慧，等.基于膜解剖的右側入路腹腔鏡手術對進展期遠端胃癌胰腺上區系膜清掃的可行性分析[J].中華胃腸外科雜志，2018，21（10）：1142-1147.

[11]朱斯維，劉勝，吳舒，等.兩步分層法腹腔鏡半肝切除術的應用價值[J].中華消化外科雜志，2018，17（5）：508-513.

[12]劉志宇，高玉仁，王梁，等.層面解剖在腹腔鏡下根治性膀胱切除術中的應用效果[J].中華泌尿外科雜志，2017，38（7）：548-549.

[13]王帥，祁小龍，劉鋒，等.尿道周圍結構解剖性復位技術在機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術中的應用效果[J].中華泌尿外科雜志，2019，40（3）：194-199.