化濁解毒、通絡止痛法治療痛風性關節炎醫案3則

劉金鳳 張軍 邵帥 李楠 張學會

【摘要】痛風在中醫古籍中又稱為“歷節”、“白虎歷節”、“白虎風”等，歸屬于“痹癥”范疇。現代中醫將痛風分為濕熱蘊結、瘀熱阻滯、痰瘀阻滯、肝腎陰虛四個證型，張軍教授認為其中前三種證型皆可歸屬于“濁毒”型，并運用化濁解毒、通絡止痛法治療急性痛風性關節炎，效果顯著。

【關鍵詞】化濁;解毒;通絡;急性痛風性關節炎;醫案

[中圖分類號]R259 ? [文獻標識碼]A ? [文章編號]2096-5249（2020）15-00-03

張軍教授是第一批“河北省優秀中醫臨床人才”、第二批“全國優秀中醫臨床人才”、“河北省白求恩式醫藥衛生工作者”，華北理工大學研究生導師，長期從事內分泌與代謝病臨床，教學和科研工作多年，在內分泌代謝的治療中有著豐富的臨床經驗和較深的造詣，張軍教授結合李佃貴國醫大師提出的“濁毒論”，認為急性痛風性關節炎的病機為濁毒痹阻、瘀滯脈絡，在臨床中運用化濁解毒、通絡止痛法治療急性痛風性關節炎多例，獲效良好，現報道如下。

1 病案舉例

1.1患者甲，男，2019年2月19日就診，主訴：右足跖趾關節腫痛反復發作10余年，加重3天。現病史：患者于10余年前無明顯誘因出現右足跖趾關節紅腫疼痛，局部皮溫較高，活動受限，當時無對稱性腫痛，無肌肉強直，無晨僵現象，無其他關節受累，自行口服止痛藥物（具體藥名及劑量不詳）癥狀有所緩解，間斷服用碳酸氫鈉片、別嘌醇等藥物，但別嘌醇藥物過敏。遂改為服用非布司他以降尿酸治療，后癥狀反復發作。3天前右足跖趾關節腫痛明顯，為求進一步診治特來我院。現在癥：右足跖趾關節紅腫疼痛，局部皮溫較高，時有頭暈，胸悶不適，納食可，夜寐尚安，二便調，舌質紅苔黃膩，脈弦滑。中醫診斷：痛風病。西醫診斷： 痛風性關節炎急性發作。治法：化濁解毒、通絡止痛。處方：痛消膏（本院自制：水牛角粉、乳香、沒藥、黃柏、元胡、腫節風、冰片等）。醫囑：①低嘌呤飲食;忌酒;多食用堿性食物;②臥床休息，抬高患肢，避風寒暢情志;③多飲水，飲水量大于2000mL/d。④碳酸氫鈉1g口服，每天三次，堿化尿液。⑤戴芬，1粒，口服，每日一次（疼痛難忍時可服用）。⑥痛消膏，適量，外涂于患處，厚度為2～3mm，長度超過紅腫疼痛大小局部，每日一次，持續8～10小時（注意觀察有無過敏現象，如果沒有，可連續使用，直至腫痛消失）。3天后電話回訪，患者自訴經上述治療后，關節疼痛明顯緩解，較之前發作，局部疼痛緩解快，紅腫消退明顯，一天后即停用戴芬，之后繼續外涂痛消膏，雙足跖趾關節紅腫疼痛較前減輕，余無明顯不適。7天后患者復診，患者訴右足跖趾關節疼痛基本消失，局部無紅腫，膚溫正常，活動后略感頭暈胸悶不適，納食可，寐安，二便調，舌質紅苔黃膩，脈弦滑。囑患者停用痛消膏，口服中草藥繼續降尿酸治療。處方：土茯苓顆粒30克、綿萆薢顆粒15克、麩炒蒼術顆粒10克、川牛膝顆粒15克、虎杖顆粒30克、薏苡仁顆粒30克、車前草顆粒30克、忍冬藤顆粒30克、徐長卿顆粒15克、穿山龍顆粒30克、山慈菇顆粒10克、甘草顆粒6克、威靈仙顆粒15克、山藥顆粒15克、炒白術顆粒15克、黨參顆粒15克、當歸顆粒10克、杜仲顆粒15克、玉米須顆粒30克、桃仁顆粒10克、紅花顆粒10克，共7劑，開水沖服，每日1劑，分早晚飯后溫服，忌食濃茶、辛辣、生冷等刺激性食物。

三診：患者訴右足跖趾無關節疼痛，局部無紅腫，膚溫正常，頭暈、胸悶不適好轉，納食可，夜寐尚安，二便尚調，舌質紅苔黃，脈弦滑。在前方基礎上去車前草，改麩炒蒼術顆粒15克、薏苡仁顆粒20克，7付開水沖服，每日1劑，分早晚飯后溫服。四診：患者訴右足跖趾關節無疼痛，局部無紅腫，膚溫正常，頭暈，胸悶不適明顯好轉，納食可，夜寐尚安，二便尚調，舌質紅，苔黃，脈弦滑。在前方基礎上改黨參顆粒10克，7付，日一劑，開水沖服，早晚飯后0.5-1h溫服。

按：患者中年男性，主因“右足跖趾關節腫痛反復發作10余年，加重3天”就診，癥見： 右足跖趾關節紅腫疼痛，局部皮溫較高，時有頭暈，胸悶不適，納食可，夜寐尚安，二便調，舌質紅苔黃膩，脈弦滑。故可辨為祖國醫學之“痛風”范疇。朱良春教授對痛風的證候病因曾有“癥似風而本非風”、“乃濁毒瘀滯使然”的高度概括。[1]患者中年男性，嗜食肥甘厚味，內生濕熱痰濁，留阻血脈，難以泄化，血澀結滯，化為濁瘀，郁閉化熱，蓄積成毒，濁毒互結，造成經絡壅塞，氣血運行不暢，肢體筋脈拘急、失養，故見關節紅腫，疼痛，體溫升高;加之脾失運化濕濁功能，濕熱蘊結，上擾頭目，故見頭暈;另察其舌質紅苔黃膩，脈弦滑皆為其佐證，四診合參，本病證屬“濁毒痹阻、瘀滯脈絡”，法當“化濁解毒，通絡止痛”。

1.2患者乙，男，2019年1月21日就診，主訴：雙足踝關節紅腫疼痛6年，加重6天。現病史：患者于6年前因飲酒、進食海鮮類食物出現雙足踝關節紅腫疼痛，皮溫稍高，于當地醫院就診，查血尿酸高于正常范圍（具體數值不詳），診斷為痛風，曾先后服用過多種降尿酸藥物（具體治療方案不詳），血尿酸控制時好時壞。6天前患者出現雙足踝關節紅腫疼痛，皮溫高，為求中醫診治來我院。來診證見：雙足踝關節紅腫疼痛，皮溫稍高，活動受限，余無明顯不適，納食可，夜寐尚安，二便調，舌暗，苔黃厚，邊有齒痕，脈沉弦。中醫診斷：痛風病。西醫診斷：痛風性關節炎急性發作。治法： 化濁解毒、通絡止痛。處方：痛消膏局部外敷，醫囑同上。3天后電話回訪，患者自訴經上述治療后，雙足踝關節疼痛較之前明顯緩解，紅腫消退明顯，一天后即停用戴芬，之后繼續外涂痛消膏，雙足踝關節紅腫疼痛較前減輕，余無明顯不適。7天后患者復診，患者訴外敷第4天時，雙足踝關節疼痛基本消失，局部無紅腫，膚溫正常，納食可，寐安，二便調，舌暗苔黃厚，邊有齒痕，脈沉弦。囑患者停用痛消膏，口服中草藥繼續降尿酸治療。處方如下：土茯苓30克，萆薢15克，薏仁30克，川牛膝15克，桑寄生30克，蒼術10克，山慈菇10克，穿山龍30克，徐長卿15克，炒山藥15克，當歸10克，雞血藤30克，透骨草15克，白茅根30克，甘草6克，虎杖15克，木瓜15克。共7劑，水煎服，文火煎煮兩次，每次40分鐘，共取汁400毫升，每日1劑，分早晚飯后溫服，忌食濃茶、辛辣、生冷等刺激性食物。

三診：患者訴關節無疼痛，偶有腰酸腿疼，乏力，在前方的基礎上，去蒼術、山慈菇、透骨草、木瓜，改土茯苓20克、威靈仙30克、黨參15克、炒杜仲15克、續斷10克、半夏10克。共7劑，水煎服，文火煎煮兩次，每次40分鐘，共取汁400毫升，每日1劑，分早晚飯后溫服。四診：患者訴口服上方后無明顯不適，故在前方基礎上加鹽胡索15克，茯苓15克，骨碎補15克，共7劑，水煎服，文火煎煮兩次，每次40分鐘，共取汁400毫升，每日1劑，分早晚飯后溫服。

按：患者老年男性，主因“雙足踝關節紅腫疼痛6年，加重6天。”就診，癥見：雙足踝關節紅腫疼痛，皮溫稍高，活動受限，余無明顯不適，納食可，夜寐尚安，二便調，舌暗，苔黃厚，邊有齒痕，脈沉弦。四診合參，當屬祖國醫學“痛風”范疇。尤怡《金匱翼》中言：“熱痹者，閉熱于內也……臟腑經絡，先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則痹熻然而悶也”[2]。因此，本病的根本原因是臟腑積熱蘊毒。外因引動內伏之濁毒阻滯脈絡，血行不暢為瘀。營氣欲推動血行，反而加重瘀滯，故疼痛突發，夜間加重。本證病位在肝脾腎，證屬濁毒瘀阻，治以化濁解毒、通絡止痛立法。

1.3患者丙，男，2019年4月16日就診，主訴：雙足背部反復紅腫疼痛5年，加重1天。現病史：患者于5年前無明顯誘因出現雙足背部紅腫疼痛交替發作，于“工人醫院”檢查血尿酸值微升高（具體數值不詳），給予口服“英太青”止痛，未服用其他藥物，5年來雙足背部紅腫疼痛反復交替發作，余無明顯不適。1天前因外傷導致左足背部紅腫疼痛加重，遂來本院查左足正側位片示：考慮左足跖趾關節痛風性關節炎，請結合臨床;左足跟骨骨質增生。現主癥：左足背部紅腫疼痛，納食可，夜寐尚安，二便調，舌紫暗，苔黃膩，脈沉細滑。中醫診斷： 痛風病。西醫診斷： 痛風性關節炎急性發作。治法： 化濁解毒、通絡止痛。處方： 痛消膏局部外敷，醫囑同上。3天后電話回訪，患者自訴外敷膏藥之后，左足背部紅腫疼痛較前明顯緩解，之后繼續外涂痛消膏。7天后電話回訪，患者訴左足背部紅腫疼痛較前明顯緩解，局部紅腫較前明顯減輕，膚溫可，囑患者繼續使用痛消膏。14天后患者復診，患者外敷第8天時左足背部紅腫疼痛基本消失，局部無紅腫，膚溫正常，時有腰疼，納食較差，夜寐尚安，二便調，舌紫暗，苔黃膩，脈沉細滑。囑患者停止使用痛消膏。予以下處方：土茯苓30克，薏仁30克，川牛膝15克，當歸10克，白術10克，甘草6克，丹參15克，白茅根30克，虎杖30克，雞血藤15克，荷葉15克，地黃10克，山萸肉10克，杜仲15克，穿山龍30克，車前草15克，桑寄生15克，黨參15克，焦山楂10克。共7劑，水煎服，文火煎煮兩次，每次40分鐘，共取汁400毫升，每日1劑，分早晚飯后溫服，忌食濃茶、辛辣、生冷等刺激性食物。

三診：患者訴局部關節無疼痛，時有腰疼，乏力困倦，納食較差，夜寐尚安，二便調，舌紫暗，苔黃膩，脈沉細滑。在前方基礎上去白茅根、雞血藤，改丹參30克，荷葉30克，黨參20克，焦山楂30克，茯苓20克，鬼箭羽20克。共7劑，水煎服，文火煎煮兩次，每次40分鐘，共取汁400毫升，每日1劑，分早晚飯后溫服，忌食濃茶、辛辣、生冷等刺激性食物。

按：患者老年男性，主因“雙足背部反復紅腫疼痛5年，加重1天。”就診，癥見：左足背部紅腫疼痛，納食可，夜寐尚安，二便調，舌紫暗，苔黃膩，脈沉細滑。患者出現沉細脈時多為濁毒阻滯絡瘀，而不應該僅僅認為是虛證。如《金匱要略方論》中說“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹”。又說： “諸積大法，脈來細而附骨者，乃積也”。以上說明細脈主濕濁主積而不主虛的明證。四診合參，當屬祖國醫學“痛風”范疇。證屬濁毒痹阻，瘀滯脈絡，治以化濁解毒、通絡止痛立法。

2 討論

據統計，目前我國痛風的患病率在1%-3%，男﹕女為15﹕1[3]，急性痛風性關節炎發作是痛風最常見臨床表現之一，多由析出的單鈉尿酸鹽晶體（MSU）通過刺激中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞釋放炎性因子等炎性介質引起[4]。痛風性關節炎發作時局部關節紅腫熱痛，在中醫古籍中屬痹癥范疇，痛風之名最早見于《丹溪心法》，其描述了痛風的癥狀與病因病機，如：“痛風者，四肢百節走痛，方書謂之白虎歷節證是也”。歷代醫家大多認為痛風的病因病機不外濕、熱、痰、瘀、虛5種，而其中的濕、熱、痰、瘀皆可認為屬于中醫中的“濁毒”范疇。“濁毒”是由于邪氣郁而不解久蘊乃成。正如清·尤怡所言“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”朱良春[5]、張玉琴[6]、曹東義[7]等教授皆認為濕濁瘀毒內阻是痛風發病的主要原因。潘婷等[8]認為痛風病因病機主要以脾腎虧虛為本，濕、痰、瘀為標，濁毒貫穿其中。張磊教授[9]認為濁邪致病。現代中醫對痛風的治療以辨證分型為主：（1）濕熱蘊結型，相當于急性期及腎盂尿酸性結石，治療以四妙散加減;（2）瘀熱阻滯、痰瘀阻滯型，相當于間歇期（除卻關節畸形與腎功不全、痛風腎），治療以桃紅四物湯或滌痰湯加減;（3）肝腎陰虛型，相當于已見關節畸形者，治療用六味地黃湯加減。其中濕熱蘊結、瘀熱阻滯與痰瘀阻滯皆可歸屬“濁毒”，治以化濁解毒、通絡止痛法。痛消膏中水牛角粉、冰片清熱涼血止痛，乳香、沒藥、元胡活血止痛，黃柏、腫節風清熱解毒，全方諸藥相合，清熱解毒，化濁通絡，效果明顯，值得推廣。

參考文獻

[1] 蔣恬， 顧冬梅， 江漢榮， 等. 從濁瘀內阻、脾腎失調重新認識痛風[J]. 南京中醫藥大學學報， 2016. 32（1）： 4-5.

[2] 尤怡. 金匱翼[M]. 北京： 中國中醫藥出版社， 1768.

[3] 中華醫學會風濕病學分會， 2016年中國痛風診療指南， 浙江醫學， 2017， 3（21）： 1823-1832.

[4] Yu KH， See LC， Kuo CF， et al. Prevalence and incidence in patients with autoimmune rheumatic diseases： a nationwide population-based study in Taiwan[J]. Arthritis Care Res（Hoboken）， 2013， 65（2）： 244-250.

[5] 李君霞， 黃閏月， 陳秀敏， 等. 淺談朱良春教授從“濁瘀”論治痛風的學術思想[J]. 成都中醫藥大學學報， 2018. 41（4）： 75-77， 86.

[6] 陳霞， 張玉琴. 張玉琴教授治療痛風性關節炎臨床經驗[J]. 中國中醫藥現代遠程教育， 2019， 17（16）： 21-23.

[7] 王紅霞， 張相鵬， 曹東義. 曹東義教授治療急性痛風性關節炎經驗[J]. 風濕病與關節炎， 2017， 6（06）： 47， 75.

[8] 潘婷， 毛曉明. 痛風中醫病因病機研究概況[J/CD]. 世界最新醫學信息文摘， 2016， 16（55）： 37-37.

[9] 周淑娟， 羅珊珊， 盧清松. 張磊教授診治痛風經驗[J]. 中醫學報. 2016， 31（11）： 1699-1702.

基金項目：河北省中醫藥管理局（2020388）

作者簡介：劉金鳳，女，河北唐山人。E-mail：liujf0209@163.com

通信作者：張軍，女。E-mail：tszhangj@126.com