膝關節側副韌帶斷裂治療方法的改良

彭煌彤

【摘要】：目的：探討膝關節側副韌帶斷裂治療的改良，從切口方式、固定方式及術后功能鍛煉方式的改進。方法：2009年7月至2014年12月期間我科改良治療膝關節側副韌帶斷裂患者26例，其中，男17例，女9例;年齡范圍11-59歲。致傷因素如下：車禍傷13例，重物壓傷7例，運動傷6例;左膝15例，右膝11例。所有患者均為均大于II度斷裂，其中股骨髁韌帶起點處斷裂5例，脛骨止點處斷裂17例，股骨端及脛骨端止點同時斷裂4例。患者手術時間在3-10天以內。結果隨訪患者26例，隨訪時間為3-12個月，平均8個月。術后6個月膝關節Lysholm評分優良率96.15%。結論：經改良手術切口，應用縫合骨錨治療膝關節側副韌帶具有損傷小、固定可靠、操作簡單及并發癥少等優點，符合骨科微創治療的理念，術后積極功能鍛煉，是治療膝關節側副韌帶斷裂的首選方法。

【關鍵詞】：手術方法改良??? 膝關節? 側副韌帶

膝關節側副韌帶具有穩定和運動膝關節的作用，多種因素均能夠導致膝關節內側副韌帶的損傷，從而影響膝關節的功能，據統計，內側副韌帶損傷約占膝關節全部韌帶損傷的46.2%，損傷常發生于股骨端或脛骨端的韌帶附著點處。如處理不當將導致膝關節不穩，關節功能丟失，遠期繼發骨性關節炎，影響生活及正常工作。既往膝關節側副韌帶損傷治療方法主要以石膏外固定為主，制動時間最少6周，韌帶斷裂后不能自行修復，造成關節不穩，固定時間較長，導致關節僵硬;部分采取手術者，手術切口經常采用直行切口，顯露不充分，韌帶修復不完全，手術過程中無牢靠的固定物，無法有效修復斷裂的側副韌帶導致手術失敗;術后功能鍛煉不規范，導致關節功能喪失，影響患肢功能恢復。我院對其改良治療如下：

1臨床資料與方法

1.1? 一般資料? 本組男17例，女9例;年齡范圍11-59歲。致傷因素如下：車禍傷13例，重物壓傷7例，運動傷6例;左膝15例，右膝11例。受傷至手術時間3—10天，平均6天。術前全部行膝關節正側位片及MRI檢查，并正確進行體檢（至關重要），體檢能準確診斷出膝關節側副韌帶斷裂的位置及損傷范圍，均證實膝關節側副韌帶斷裂，均大于II度。

1.2 手術方式? 患者取仰臥位，大腿上段扎止血帶，先給予膝關節關節鏡探查確定交叉韌帶的完整（若交叉韌帶斷裂則行韌帶重建），之后取膝關節患側“S”形切口，切口大小根據手術前體檢結果，根據膝關節側方穩定性范圍而定，分層切開同時注意保護膝關節后方的血管、神經，根據術前體檢評估給予進行探查，即可見發現側副韌帶斷裂的位置及損傷范圍，牽開組織后探查關節囊破裂情況，若出現半月板撕裂或者嵌頓于關節內給予復位后縫合修復，給予用可吸收線修復關節囊，明確側副韌帶斷裂位置及范圍后給予適當修整撕脫處的骨床，若并發撕脫性骨折將有利于手術修復，根據損傷范圍大小來確定所用縫合骨錨的多少，一般不建議使用過多，避免體內異物增加，減少排異風險。使膝關節中立位狀態或適當使膝關節向患側應力狀態下縫合修復，修復時不能行側副韌帶緊縮，盡量等長縫合，避免修復后張力過大，導致鍛煉時再次撕裂;根據膝關節穩定性需要選擇適當大小的骨錨，脛側、腓外側副韌帶建議使用5.0mm的骨錨，靠前或靠后可選擇3.5mm或2.4mm的骨錨，因骨錨越大線越粗，排異可能越大。先給予牢固修復脛側、腓外側或對膝關節穩定性最重要的位置，之后再用其他骨錨逐一修復，每修復一個位置都應做應力實驗，確定穩定性，并評估需要修復的范圍。骨錨擰入深度視骨質情況，若骨質疏松給予擰至最深刻度線，骨質較硬則可以相對較淺一些，但不能讓錨釘高出骨質表面，每擰入一枚錨釘均需給予適當力回拉，確定錨釘牢靠固定，錨線較硬，建議打結牢靠，數量不少于5個結，否則線結滑脫，導致縫合固定失敗。

1.3 術后處理? 術后膝關節限位肢具外固定，術后2天后開始行患肢膝關節CPM被動功能鍛煉，活動范圍0°到90°，之后范圍逐漸加大，若不并發十字韌帶重建手術，疼痛緩解后即扶拐下床，并逐漸負重。條件允許者，出院后門診維持CPM被動功能鍛煉。

2結果

26例患者均獲得隨訪，時間3個月—12個月，平均8月。按照Lysholm膝關節評分法評分，內容包括術后膝部疼痛25分，關節穩定感25分，關節腫脹、關節交鎖、下蹲困難、跛行、爬樓梯和支撐等指標各占5—15分，共100分。本組病例優 90—100分24例;良 70—90分1例;差 70分以下1例，優良率96.15﹪。其中1例患者，術后不能完全配合醫生指導功能鍛煉，對疼痛敏感，造成膝關節術后屈伸功能受限，術后3月時復診主動活動度0°-0°-85°，返院進行功能鍛煉2周后主動活動度達0°-0°-110° ，患者日常生活得到改善。

3討論

膝關節側副韌帶和關節囊是主要的關節外靜力及動力穩定結構，關節囊結構和強有力地股四頭肌肌肉的內外擴張部是膝關節橫軸前方的主要穩定結構。關節囊由側副韌帶、內外側腘繩肌，以及橫軸后方的腘肌、髂脛束增強。膝關節內外側四聯體任何機構出現斷裂均可出現關節側方或是旋轉不穩定，并發十字韌帶斷裂時出現關節的前后軸向不穩。關節韌帶斷裂超過2周，韌帶開始攣縮，將帶來不可逆的后果，膝關節韌帶上的類高爾基腱末梢感受器（GTOE），是膝關節位置覺的主要傳入機制，其損傷后松弛，可導致膝關節不穩，關節疼痛，行走費力，股四頭肌萎縮及關節過早退變，病程初期不能以患肢站立正常行走，關節活動受限逐漸加重，最后導致關節僵硬或者長期關節不穩，嚴重影響生活及生產。我們采取積極的手術治療，保證膝關節的穩定性，重建膝關節的運動能力，在可靠固定的基礎上進行科學系統的康復訓練，以便患肢功能盡早恢復。

膝關節側副韌帶斷裂大致可分III度。

I度損傷可以保守治療，不影響關節穩定性，可以行石膏或限位性固定治療3周后進行關節功能鍛煉。

II度以上損傷都應積極手術治療，恢復關節穩定性，手術過程中給予完全修復，保證重建修復穩定牢靠，側方應力實驗保證陰性，術后給予限位式（鉸鏈式）肢具固定，主要起側方固定作用。

功能鍛煉和手術方法對關節韌帶損傷同等重要? ，手術給予堅強可靠固定，麻醉消失后即行踝、足部各關節的屈伸活動，并行股四頭肌等長收縮鍛煉，不僅可以使患者的體力得到盡早恢復，而且可以有效地消除患肢水腫，防止了術后制動引起的下肢深靜脈血栓形成等并發癥，且可以防止關節攣縮、僵硬及股四頭肌廢用性萎縮。若不并發十字韌帶重建則不需要限制活動度，可以盡可能讓膝關節最大限度的活動。

我院對治療側副韌帶斷裂治療改良從3個方面改良：

1、手術切口改良，我院采用內、外側“S”形切口，該術式切口顯露充分，可直視下判斷側副韌帶損傷范圍，能充分顯露側副韌帶斷裂的位置，最大程度的修復損傷部位，有效改善以往的直行切口探查不夠完善，修復不完全的弊端，治療效果更好;

2、固定方式改良，我院自2009年7月以來，修復側副韌帶均采用縫合骨錨修復，有效解決側副韌帶斷裂無法縫合的難題，縫合骨錨能原位縫合斷裂的側副韌帶，固定牢靠，且不改變側副韌帶的長度，保持關節的平衡性，保證個體的生理平衡，并解決了其他手術帶來的固定不牢靠所造成的手術效果不佳等;

3、術后功能鍛煉方式的改良，以往因畏懼手術固定不穩定，需采用石膏固定，固定時間常常大于6周，使得關節僵硬，影響肢體功能，可能需二次手術進行膝關節松解手術，增加病人痛苦，增加治療費用，我院在側副韌帶斷裂術后次日即進行被動及主動功能鍛煉，避免了出現關節僵硬，降低致殘率，改善病人生活質量，為社會及家庭減輕負擔。

膝關節側副韌帶斷裂治療方法經改良后，具有操作簡單、經濟、固定可靠，降低致殘率等特點，可在基層醫院廣泛開展，對于醫生和病人都是很好的選擇。

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