淺談循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院檔案管理中的重要性

劉霞云

摘要：循證醫(yī)學(xué)作為一項(xiàng)有效解決臨床實(shí)際問(wèn)題的關(guān)鍵性手段，能有效提高病人的治療效果，鑒于此人們將循證醫(yī)學(xué)理念引入醫(yī)院的檔案管理工作中，對(duì)病歷管理提出了更高要求，使其管理工作更加科學(xué)、規(guī)范，從而提高了病案管理的水平與質(zhì)量，對(duì)于醫(yī)院的檔案管理有重要意義。循證醫(yī)學(xué)管理理念更加注重標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，能進(jìn)一步為檔案管理提供理論與實(shí)踐指導(dǎo)，有效提升了醫(yī)院檔案管理的質(zhì)量和效率。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué);檔案管理;重要性

循證醫(yī)學(xué)是一種以獲得臨床數(shù)據(jù)、臨床技能與臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合病人病情、意愿所制定的最佳治療方案[1]。該方案強(qiáng)調(diào)任何決策都要完全建立在臨床證據(jù)基礎(chǔ)上，經(jīng)歷多年發(fā)展及實(shí)踐后，該模式在實(shí)際運(yùn)作上已愈加成熟，被廣泛應(yīng)用于社區(qū)及醫(yī)院的各項(xiàng)管理中。目前在實(shí)際臨床工作中將循證醫(yī)學(xué)引入檔案管理工作中，使病案管理流程更加規(guī)范，全面提升了檔案管理的質(zhì)量與水準(zhǔn)，對(duì)于病案管理來(lái)說(shuō)具有重要應(yīng)用價(jià)值。

一、為醫(yī)院檔案管理提供了規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)

（一）循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)

充分的臨床實(shí)踐是決策的依據(jù)，醫(yī)院為病人提供醫(yī)療救治服務(wù)也是如此。從檔案的產(chǎn)生到完成，每一步都離不開(kāi)循證醫(yī)學(xué)理念的指導(dǎo)。病人入院，首先要在住院掛號(hào)處完成登記，產(chǎn)生唯一的住院號(hào)，該號(hào)碼是患者在醫(yī)院開(kāi)展一切醫(yī)療診治活動(dòng)的標(biāo)識(shí)，同時(shí)也是醫(yī)院進(jìn)行檔案管理的重要依據(jù)[2]。檔案的裝訂也應(yīng)按順序進(jìn)行排列，將多次住院患者的檔案按照時(shí)間順序進(jìn)行裝訂，這對(duì)于翻閱病人病案，了解患者病情及開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)具有重要意義。病人檔案完成后應(yīng)依照其住院號(hào)的有關(guān)順序進(jìn)行排列、歸檔。

（二）循證醫(yī)學(xué)要求審慎、準(zhǔn)確及明智地采用目前最好證據(jù)

要提升循證醫(yī)學(xué)檔案管理工作的質(zhì)量首先就要對(duì)醫(yī)療救治活動(dòng)流程與病案的書(shū)寫(xiě)格式進(jìn)行統(tǒng)一。這不僅是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有的職業(yè)道德，也是樹(shù)立正確醫(yī)學(xué)觀的基礎(chǔ)。該醫(yī)學(xué)理念通過(guò)先進(jìn)的管理理念和方法指導(dǎo)檔案管理工作，加強(qiáng)規(guī)范化的管理意識(shí)，提升管理水平，使病案信息得到正真利用。在醫(yī)院各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作中需分析患者的病案信息，病患的臨床對(duì)照研究、組間研究及隨機(jī)實(shí)驗(yàn)等一系列醫(yī)學(xué)研究都應(yīng)依據(jù)準(zhǔn)確的病案記錄，若醫(yī)院未進(jìn)行規(guī)范化的檔案記錄，會(huì)導(dǎo)致研究所得數(shù)據(jù)缺乏真實(shí)與可靠性，導(dǎo)致相關(guān)決策失去意義[3]。

（三）醫(yī)院檔案管理工作有極強(qiáng)的專業(yè)性與保管要求，要滿足可傳遞需求

當(dāng)前醫(yī)院的檔案管理工作應(yīng)滿足社會(huì)新時(shí)期發(fā)展的需要，不斷強(qiáng)化橫向水平管理。首先要提出有關(guān)工作的裁量權(quán)，進(jìn)一步明確工作方式是質(zhì)量改善的關(guān)鍵，而不是由誰(shuí)去做。過(guò)去醫(yī)院不合理的崗位分工與責(zé)任制劃分造成了諸多不必要的工作，占用工作人員許多時(shí)間，嚴(yán)重影響工作效率;其次，醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)先達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，明確改進(jìn)工作的具體方式方法與工作任務(wù)同等重要，對(duì)于工作過(guò)程中所遇到的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)地更正處理，有效解決難題。在形成統(tǒng)一共識(shí)的前提下，通過(guò)不斷調(diào)整管理方法從根本上提升醫(yī)院檔案管理的整體水平。

二、循證醫(yī)學(xué)保障了醫(yī)院檔案管理的質(zhì)量

（一）準(zhǔn)確把握循證醫(yī)學(xué)理念的真正內(nèi)涵

在進(jìn)行檔案管理工作前需全面檢查與衡量每項(xiàng)工作的價(jià)值與可行性，這就要求醫(yī)院在進(jìn)行檔案管理工作時(shí)全面運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)管理理念與方法，也是樹(shù)立循證病案管理觀念的首要前提[4]。循證醫(yī)學(xué)管理理念的內(nèi)容極其豐富，全面涉及病案管理操作的各個(gè)環(huán)節(jié)與步驟。醫(yī)院檔案管理的科學(xué)運(yùn)行及管理實(shí)踐是循證醫(yī)學(xué)理念開(kāi)展的基礎(chǔ)。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案管理的可持續(xù)性發(fā)展，就必須加強(qiáng)循證管理工作流程，加強(qiáng)質(zhì)量管控，提升工作效率，形成系統(tǒng)、全面的管理運(yùn)行機(jī)制。

（二）完善對(duì)臨床實(shí)踐路徑的管理

醫(yī)院的臨床實(shí)踐與研究均需從患者的病例信息中提取，這就要求病案記錄具有權(quán)威性。采用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行檔案管理，不僅能確保病案書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，還能提高醫(yī)院檔案管理工作人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制的整體參與度，使檔案質(zhì)量控制的過(guò)程更加科學(xué)、合理。其四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控是醫(yī)院當(dāng)前實(shí)現(xiàn)檔案循證管理的重要手段。一級(jí)監(jiān)控：科室主治醫(yī)師或主管醫(yī)師進(jìn)行負(fù)責(zé)，在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，對(duì)所有病歷記錄進(jìn)行自查，后交由責(zé)任醫(yī)生簽字確認(rèn)。二級(jí)監(jiān)控：由患者所在科室指定一名專職醫(yī)生全面負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。三級(jí)監(jiān)控：設(shè)立專門(mén)的質(zhì)量控制人員對(duì)患者的病歷記錄進(jìn)行抽樣調(diào)查，由醫(yī)院統(tǒng)籌部或醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)。四級(jí)監(jiān)控：由醫(yī)院病案室專業(yè)人員對(duì)醫(yī)生病歷的書(shū)寫(xiě)格式及細(xì)節(jié)進(jìn)行規(guī)范化監(jiān)督審查。

（三）完善對(duì)臨床實(shí)踐方式的管理

臨床路徑管理通常是指針對(duì)一種疾病所指定的醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵循的診治模式，使病人從入院到出院所依照該模式接受臨床檢查、治療護(hù)理等一系類醫(yī)療服務(wù)，是循證醫(yī)學(xué)理念的重要體現(xiàn)。其內(nèi)容包括：⑴流程改進(jìn)：全面參與支持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)流程的改進(jìn)、對(duì)管理流程的全面改進(jìn)。⑵不間斷的改進(jìn)：記錄與分析醫(yī)院救治衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中所出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象，分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因，采用循證醫(yī)學(xué)觀念處理問(wèn)題，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院治療水平邁向新高度。⑶事前質(zhì)控：對(duì)患者的住院治療過(guò)程進(jìn)行分析，通過(guò)對(duì)過(guò)程中各環(huán)節(jié)的嚴(yán)格篩查，建立與完善標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療項(xiàng)目，采取不間斷監(jiān)控，降低安全隱患[5]。

三、結(jié)語(yǔ)

將循證醫(yī)學(xué)理念引入醫(yī)院檔案管理中，能有效提高檔案的整體質(zhì)量與可靠性，對(duì)于醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展起著舉足輕重的作用。雖然當(dāng)前醫(yī)院的檔案管理工作還存在諸多問(wèn)題，但從整體發(fā)展來(lái)看已有了質(zhì)的提升。醫(yī)院應(yīng)在此基礎(chǔ)上不斷加大對(duì)檔案管理的重視程度，提高相關(guān)工作人員的專業(yè)技能水平，強(qiáng)化、規(guī)范檔案記錄、整理及歸檔整體流程，對(duì)所存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)與目前最佳處理措施，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療救治服務(wù)，最終提升檔案管理工作的質(zhì)量和效率。

參考文獻(xiàn)：

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作者單位：山東省菏澤市曹縣 朱洪廟衛(wèi)生院