慢性心力衰竭院內(nèi)強(qiáng)力利尿治療中痛風(fēng)發(fā)作研究

吳丹

【摘要】眾所周知，強(qiáng)力利尿在慢性心力衰竭患者的治療中有著至關(guān)重要的作用。選用袢利尿劑可以使慢性心衰患者的癥狀在短時(shí)間得到迅速改善。但在利尿劑發(fā)揮有效的治療作用同時(shí)，利尿劑的使用也會(huì)影響慢性心衰患者的代謝，尤其是對(duì)于腎功能產(chǎn)生的不良影響，容易導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。因此研究慢性心力衰竭院內(nèi)強(qiáng)力利尿治療與痛風(fēng)發(fā)作的關(guān)系，能夠使臨床醫(yī)生在治療中選用更合適的利尿藥物，避免痛風(fēng)的發(fā)作。

【關(guān)鍵詞】慢性心力衰竭;利尿治療;痛風(fēng)

[中圖分類號(hào)]R541.6; R589.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2020）16-0-02

許多研究資料表明，袢利尿劑在慢性心衰患者利尿治療的過(guò)程中，有很好的效果，可以強(qiáng)力快速地利尿，減輕心衰導(dǎo)致的水腫，緩解心臟的負(fù)荷，從而使得心衰患者的狀況有明顯改善，生活質(zhì)量得到提高[1]。而近年來(lái)，很多臨床醫(yī)生在治療中發(fā)現(xiàn)，部分使用袢利尿劑進(jìn)行利尿治療的慢性心力衰竭患者，在治療過(guò)程中容易誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)與嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄障礙導(dǎo)致的高尿酸血癥有非常密切的關(guān)系。痛風(fēng)發(fā)作的患者會(huì)因疼痛影響正常的生活質(zhì)量和工作效率。因此研究慢性心力衰竭院內(nèi)強(qiáng)力利尿治療中痛風(fēng)發(fā)作研究，在臨床慢性心衰治療中避免痛風(fēng)，是值得所有臨床醫(yī)生探討的問(wèn)題。

1 利尿劑的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用

各種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)破壞、功能損害，心臟充盈或射血功能不全，心排量無(wú)法滿足機(jī)體組織正常的代謝需要都會(huì)導(dǎo)致慢性心衰的發(fā)生。現(xiàn)在臨床針對(duì)慢性心衰的治療原則是改善肺循環(huán)或體循環(huán)淤血癥狀，這主要依靠各種利尿劑來(lái)促進(jìn)體內(nèi)多余水鈉的排出，減輕心臟負(fù)擔(dān)，從而起到改善心臟功能的作用。在臨床上，慢性心衰的治療中常選用袢利尿劑。它是一種高效的利尿劑，主要是作用在腎臟髓袢的升支粗段，干擾鈉鉀氯同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，使腎小管排出更多的鈉和鉀，從而減輕患者的水腫及淤血癥狀。袢利尿劑的利尿功能是所有類型利尿劑中最強(qiáng)的，因此是伴有腎功能損害的嚴(yán)重體液潴留患者的首選利尿劑。臨床常用的呋塞米、托拉塞米、布美他尼等都是袢利尿劑。其中呋塞米是最常用的一類，它的劑量與臨床療效具有明顯的線性關(guān)系，臨床常用的治療劑量為每天20～80 mg。雖然其使用劑量沒(méi)有嚴(yán)格限制，但臨床不推薦大劑量使用，因此使用時(shí)最大劑量不應(yīng)超過(guò)120～160 mg/天。小劑量長(zhǎng)期維持治療用于病情控制良好的患者。近年來(lái)隨著托拉塞米的臨床研究進(jìn)展，很多研究數(shù)據(jù)顯示托拉塞米在慢性心衰治療中效果比呋塞米更好，并且能夠更少地導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

2 痛風(fēng)的發(fā)作機(jī)制

隨著人們生活水平的顯著提高，我國(guó)痛風(fēng)患者的人數(shù)明顯增高，有臨床數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)痛風(fēng)患病率為1%左右。痛風(fēng)的發(fā)生多種基因表達(dá)異常有關(guān)，除此之外生活環(huán)境和飲食習(xí)慣等也在一定程度上影響著痛風(fēng)的發(fā)作[2]。痛風(fēng)是一種由于嘌呤代謝紊亂，尿酸鹽排泄障礙，使得患者單鈉尿酸鹽明顯增加并沉積于關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位的而導(dǎo)致的急慢性炎癥和組織損傷的疾病，單鈉尿酸鹽晶體的表面蛋白決定著炎癥的發(fā)展，同時(shí)該物質(zhì)介導(dǎo)激發(fā)的人體的固有免疫應(yīng)答導(dǎo)致了炎癥的反復(fù)發(fā)作。痛風(fēng)是一個(gè)病程較長(zhǎng)的疾病，在病程中尿酸鹽會(huì)反復(fù)沉積，引起相關(guān)細(xì)胞不斷地浸潤(rùn)包裹從而導(dǎo)致痛風(fēng)石的逐漸形成。痛風(fēng)在全世界范圍內(nèi)都有著較高的發(fā)病率，尤其是在美國(guó)，人群痛風(fēng)的患病率高達(dá)3.9%。目前痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制和自我緩解機(jī)制仍未完全闡明，這不僅導(dǎo)致了臨床上的診斷困難，還使得痛風(fēng)尚無(wú)明確的根治手段。在很多臨床治療中，都是以控制患者血清尿酸水平，控制急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作為主。

3 慢性心力衰竭院內(nèi)強(qiáng)力利尿治療中痛風(fēng)發(fā)作的關(guān)系

袢利尿劑在治療慢性心力衰竭中有著很好的作用，它有著緩解外周水腫，減輕肺淤血，從而減輕心臟負(fù)荷的效果。但同時(shí)也有很多臨床研究顯示，有一部分慢性心衰患者在使用袢利尿劑治療充血性心衰過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀。痛風(fēng)發(fā)病時(shí)疼痛劇烈，會(huì)對(duì)患者的日常生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。雖然關(guān)于痛風(fēng)發(fā)作的病因和機(jī)制的研究取得了不錯(cuò)的進(jìn)展，但仍未完全闡明。現(xiàn)在主要認(rèn)為慢性心力衰竭院內(nèi)強(qiáng)力利尿治療中痛風(fēng)發(fā)作與以下因素有關(guān)。（1）Felker等學(xué)者曾根據(jù)近20年的相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，袢利尿劑在發(fā)揮作用時(shí)，通常會(huì)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球血管收縮，使經(jīng)過(guò)腎小球的血流量降低，這不僅會(huì)使導(dǎo)致濾過(guò)壓下降，還會(huì)反饋性增強(qiáng)腎臟的重吸收功能。而且由于濾過(guò)壓下降，尿酸鹽結(jié)晶會(huì)因?yàn)闊o(wú)法排除而在腎臟內(nèi)大量堆積，尿酸鹽結(jié)晶被認(rèn)為與痛風(fēng)關(guān)系密切，當(dāng)大量尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀。并且尿酸鹽晶體的表面蛋白決定著炎癥的發(fā)展，同時(shí)該物質(zhì)也介導(dǎo)激發(fā)的人體的固有免疫應(yīng)答導(dǎo)致了炎癥的反復(fù)發(fā)作。（2）Peacock等研究發(fā)現(xiàn)在慢性心衰的利尿治療中，呋塞米的用量與慢性心衰患者的預(yù)后有一定的相關(guān)性。當(dāng)呋塞米的用量大于等于160 mg/天時(shí)，患者的痛風(fēng)發(fā)病率、平均住院時(shí)長(zhǎng)以及腎功能的惡化明顯增加。細(xì)胞外液中鈉離子的濃度會(huì)影響尿酸的重吸收，利尿常常通過(guò)減少細(xì)胞外液導(dǎo)致腎小球的濾過(guò)減少，從而可以促進(jìn)尿酸的重吸收。該研究說(shuō)明利尿劑在影響腎功能的同時(shí)，也會(huì)增加痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，間接說(shuō)明腎功能惡化與痛風(fēng)發(fā)生有關(guān)。美國(guó)另一項(xiàng)關(guān)于BEST（Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial）的臨床研究同樣表明，若給予大劑量呋塞米，有一部分患者的血清尿酸值會(huì)明顯增加明顯，而血尿酸增高被認(rèn)為是痛風(fēng)發(fā)作的基礎(chǔ)，與痛風(fēng)發(fā)作密切相關(guān)。研究顯示這部分患者在后續(xù)的觀察研究中更容易出現(xiàn)痛風(fēng)。說(shuō)明對(duì)于慢性心衰患者的治療中，若利尿劑應(yīng)用后導(dǎo)致血清尿酸濃度顯著升高，則提示患者更容易發(fā)生痛風(fēng)，應(yīng)盡早地進(jìn)行干預(yù)治療，以提高患者的生活質(zhì)量[3]。（3）人體內(nèi)80%以上的尿酸源于內(nèi)源性嘌呤代謝，當(dāng)使用大量利尿劑治療慢性心衰的同時(shí)，不僅會(huì)嚴(yán)重影響嘌呤的代謝，使得體內(nèi)嘌呤分解增加，從而使得血清尿酸進(jìn)一步增高，還會(huì)影響腎小管對(duì)于尿酸的排泄。同時(shí)由于老年患者的腎功能本就處于衰退的狀態(tài)，更容易導(dǎo)致高尿酸血癥[4]。而高尿酸血癥被認(rèn)為與痛風(fēng)的發(fā)展呈正相關(guān)。因此在使用利尿劑治療慢性心衰的患者中，要及時(shí)復(fù)查患者腎功，一旦發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果中血尿酸不斷升高，就應(yīng)該及早進(jìn)行相應(yīng)治療，從而防止痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

總結(jié)：袢利尿劑是臨床常用的可以使慢性心衰導(dǎo)致的水腫在短時(shí)間內(nèi)緩解，提高患者的生存質(zhì)量的藥物。但許多慢性心衰的患者在使用袢利尿劑治療充血性心衰過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作。根據(jù)國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的研究顯示，這些患者的血液檢查中常會(huì)合并高尿酸血癥，尿酸值的增高可能是誘發(fā)痛風(fēng)的先決條件，痛風(fēng)的發(fā)作或許與血清尿酸的水平有一定的相關(guān)性。因此在對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者的血清尿酸值，對(duì)于合并高尿酸血癥的患者，積極進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)，以減少痛風(fēng)在此類患者中的發(fā)作。

參考文獻(xiàn)

[1] 龐來(lái). 利尿劑治療心力衰竭的研究現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2017， 7（4）： 247-247.

[2] 林勇軍， 林忠文. 痛風(fēng)的相關(guān)基因和遺傳學(xué)基礎(chǔ)研究進(jìn)展[J]. 內(nèi)科， 2017， 12（4）： 495-497， 555.

[3] 王顏剛， 閻勝利， 李長(zhǎng)貴， 等. 原發(fā)性高尿酸血癥患者發(fā)生痛風(fēng)的前瞻性研究[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2017， 27（7）： 555-555.

[4] 苗志敏， 李長(zhǎng)貴. 高尿酸血癥防治中應(yīng)關(guān)注的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2017， 27（7）： 544-544.