補腎化瘀中藥治療腎虛血瘀型子宮內膜異位癥伴不孕患者的療效

練菲艷，廖燕鳳(通信作者)，張紅青，游慧芳

福州市中醫院 (福建福州 350001)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMS)多以下腹痛、痛經、月經異常、不孕及性交不適為主要臨床表現，在育齡期婦女中占5%～10%[1]。該病患者的不孕率高達40%[2]，是非EMS人群的20倍。應用腹腔鏡診治EMS已成為國內外公認的金標準，但術后復發率仍處于較高的水平，療效不甚理想；術后聯合藥物治療逐漸被應用于臨床，可以降低復發率，提高受孕率。本研究旨在探討腹腔鏡術后應用補腎化瘀中藥治療腎虛血瘀型EMS伴不孕患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月在我院婦產科接受治療的64例腎虛血瘀型EMS伴不孕患者，隨機分為試驗組和對照組，各32例。試驗組平均年齡(30.12±2.12)歲；平均不孕時間(3.4±2.6)年；平均住院時間(3.50±1.75)d。對照組平均年齡(30.56±2.03)歲；平均不孕時間(3.1±2.9)年；平均住院時間(3.75±1.50)d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：(1)女性，年齡≥18歲，與其同居配偶男性生殖功能正常；(2)確診為EMS伴不孕(有正常性生活1年內未孕，無EMS治療史，無其他嚴重疾病)；(3)符合腎虛血瘀型[3](主證，經行腹痛，經色紫暗，有血塊，腰膝酸軟，舌質暗紅，邊有瘀點或瘀斑，脈弦澀；次證，精神不振，畏寒、肢冷，夜尿頻數；符合主癥2項及以上，次癥1項及以上均可診斷)。排除標準：(1)生殖器官畸形或生理缺陷所致的不孕；(2)遺傳因素、免疫因素、內分泌紊亂所致的不孕；(3)男方精液檢查異常；(4)合并嚴重心血管及肝腎系統疾病或精神異常；(5)近期有腹部手術史。

1.2 方法

兩組均于月經干凈3～7 d在全身麻醉下行腹腔鏡手術，根據術中所見決定手術方式，如卵巢巧克力囊腫剝除術、子宮內膜異位病灶燒灼術、盆腔粘連松解術、輸卵管成形或造口術等，術后用0.9%氯化鈉注射液沖洗盆腔至沖洗液清澈，同時將30 ml透明質酸鈉注入盆腔預防再次粘連，并于術后24 h內靜脈滴注抗生素預防感染。

試驗組術后給予補腎化瘀中藥治療。(1)經期以活血化瘀為主：方選四物湯加減，藥物組成為熟地黃15 g，當歸15 g，白芍10 g，川芎8 g；若痛經，可加香附12 g，延胡索10 g；若氣虛，可加黨參15 g、黃芪15 g；若血虛有寒，可加肉桂粉4 g、炮姜4片；若出現崩漏，可加茜草根8 g、艾葉10 g，阿膠10 g，益母草15 g。(2)經后以補腎助孕方為主：藥物組成為鹿角霜20 g，熟地黃20 g，山藥20 g，仙靈脾20 g，黃芪30 g，川斷15 g，桑寄生9 g，白術10 g，黨參15 g，紫河車5 g，白花蛇舌草10 g，皂角刺15 g，赤芍10 g，虎杖15 g，莪術10 g，三棱10 g。(3)劑型與制備：以上中藥均由福建中醫藥大學附屬福州中醫院藥房統一配制免煎顆粒(江陰天江藥業有限公司)，1劑/d，分早晚兩次口服，每次用100 ml溫開水沖服。(4)用藥方法：術后1周開始口服中藥，經間期輔以中藥灌腸及盆腔微波照射理療，連續治療3個月(治療過程中若受孕則停服)。

對照組術后月經來潮周期第1天采用皮下注射促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone analogue，GnRHa)——醋酸亮丙瑞林微球(上海麗珠制藥有限公司，國藥準字20093852，規格：3.75 mg/支)治療，3.75 mg/次，每隔28 d注射1次，連續治療3個月。

1.3 臨床評價

(1)CA125水平：于治療前及治療后6個月經周期檢測糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)水平。(2)中醫證候積分：將經行腹痛、腰膝酸痛等主證和畏寒肢冷、夜尿頻多、精神不振等次證按無、輕、中、重分級，對應得分為0、1、2、3分，得分越低癥狀越輕[3]。(3)受孕率：隨訪術后1年患者的受孕率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組CA125水平比較

治療前，兩組CA125水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后6個月經周期，試驗組CA125水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組CA125水平比較

2.2 兩組中醫證候積分比較

治療前，兩組中醫證候積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后6個月經周期，兩組中醫證候積分均降低，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組中醫證候積分比較(分，

2.3 兩組術后1年的受孕率比較

術后1年，試驗組受孕率為62.5%(20/32)，高于對照組的34.4%(11/32)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

據研究報道，手術治療后EMS的復發率達50%～60%[4-5]，因此，術后如何制定干預方案預防復發及提高患者的受孕率成為當前婦科臨床研究的熱點。目前，EMS腹腔鏡術后通常使用GnRHa治療3～6個月，可緩解臨床癥狀，降低疾病復發率，提高受孕率，但該治療方法將導致卵巢激素水平明顯下降，出現暫時性閉經，且患者易出現低雌激素狀態相關并發癥，如性欲下降、潮熱盜汗、陰道干澀、骨質丟失等絕經癥狀，停藥后需1～2個月甚至更長時間才可恢復排卵，延長了術后受孕時間，且治療費用昂貴。

中醫學對EMS并無專門記載，但依據其臨床表現可歸于“痛經”“月經不調”“不孕”“癥瘕”范疇。近代醫家均認為淤血是EMS的基本病機[6]，淤血成因又有虛實寒熱之分。大多醫家認為EMS屬本虛標實證，以腎虛為本，血瘀為標[7]。腎在女性的生理病理中占主導地位，主月經和生殖，腎虛既可以是EMS發病的內在因素，又可以是由EMS導致的結果，故“腎虛血瘀”是EMS的基本病理實質。

本研究中試驗組以補腎化瘀中藥為治則，根據月經周期規律，經期以活血化瘀為主，方選四物湯加減，可補血養血、活血調經；經后以補腎助孕方(自擬方)為主，方中、川斷、鹿角霜、紫河車、仙靈脾、桑寄生、白花蛇舌草、皂角刺、赤芍、虎杖、莪術、三棱溫腎益精、調補沖任，熟地黃補血，白術、黨參健脾益氣，全方既溫養先天腎氣以生精，又培補后天脾胃以生血，使精血充足，沖任滋養，胎孕易成。除中藥內服外，還可以配合中藥保留灌腸及盆腔微波理療，給藥直接，局部吸收更完全，對EMS中的盆腔結節，尤其對后穹窿結節及直腸EMS效果更佳。

CA125是一種膜抗原，多數學者認為EMS患者中的CA125水平明顯高于健康人，臨床上也將其作為診斷EMS、評估治療效果及監測復發的參考指標[8-9]。本研究結果顯示，治療后6個月經周期，試驗組CA125水平及中醫證候積分均低于對照組(P<0.01)；術后1年，試驗組受孕率高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，補腎化瘀中藥治療腎虛血瘀型EMS伴不孕患者，可改善CA125水平，緩解臨床癥狀，提高受孕率，但本研究臨床樣本量少，缺乏遠期隨訪(流產率)，具有一定的局限性。