星狀神經節阻滯對全身麻醉下高血壓膽囊切除術患者的應激反應、術后認知功能影響

黃 培，鄭衛國，沈迎雁

(浙江衢化醫院 麻醉科，浙江 衢州 324000)

膽囊炎為老年人群常見疾病之一，高血壓為老年急性膽囊炎常見并發癥之一。圍手術期高血壓可增加手術過程中的出血量，誘發各種心腦血管事件，增加術后認知功能障礙的發生，使高血壓患者的手術風險增加[1]。星狀神經節阻滯(stellate ganglion block，SGB)可調節高血壓患者過度興奮的心交感活性，改善失衡的自主神經、內分泌、免疫功能，提高心室纖顫閾值，減少圍手術期應激相關心血管不良事件的發生[2]。但SGB對存在高血壓的腹腔鏡膽囊切除術患者術后認知功能、應激反應的影響相關報道尚不多見，本研究對此進行探討，擬為SGB在高血壓患者圍手術期的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年12月衢化醫院收治的患有原發性高血壓擬擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者300例，高血壓分級為Ⅱ～Ⅲ級、術前意識和認知功能正常、對研究知情同意，排除術前存在應激反應或應激障礙、譫妄或認知損害、SGB禁忌、長期酗酒服藥史、嚴重的聽力/視力障礙及術中出血量大于600 mL、手術時間3 h以上、SGB失敗者。采用隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組各150例，均采用全麻下腹腔鏡膽囊切除術治療，對照組除入、離手術室不接受SGB外，其余處理同觀察組。對照組男85例、女65例，年齡60～82歲、平均(72.15±6.24)歲，體質量40～80 kg、平均(60.53±5.45)kg，ASA分級：Ⅰ級46例、Ⅱ級90例、Ⅲ級14例。觀察組男90例、女60例，年齡60～85歲、平均(72.58±6.35)歲，體質量40～82 kg、平均(61.17±5.63)kg，ASA分級：Ⅰ級42例、Ⅱ級92例、Ⅲ級16例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經衢化醫院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用七氟烷-丙泊酚-芬太尼靜吸復合全身麻醉。患者進入手術室后進行心電監測，BIS監測全身麻醉深度。在插氣腹針前靜推阿托品(天方藥業有限公司，國藥準字H41020291)0.2 mg，氣腹后或術中出現心動過緩，再追加0.2 mg。麻醉誘導氣管插管即刻采用利多卡因(上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021071)，手術結束前10 min，給予芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076)0.05～0.10 μg/kg+氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508)2 mg/kg術后鎮痛。觀察組全麻同時行右側SGB：取患者仰臥位，常規消毒、鋪巾，以線陣探頭，頻率10 MHz，探頭方向與頸部矢狀面成30°～45°，穿刺針由超聲探頭外側進針，與頸部矢狀面成45°～75°，避開頸靜脈及鄰近血管、神經，超聲監測下針尖至頸動脈下方與橫突間，穿刺深度3 cm～3.5 cm，調整注藥針頭使藥液均勻擴散于橫突與頸動脈之間，30 s內注射1%利多卡因，容量為8 mL，完成操作。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況 觀察并記錄2組患者手術時間、術中出血量、蘇醒時間、麻醉后監測治療室時間等手術情況。

1.3.2 血流動力學指標 分別于麻醉誘導前(T0)、手術開始1 h(T1)、手術結束(T2)、術后24 h(T3)，監測2組平均動脈壓(MAP)、心率(HR)等血流動力學指標。

1.3.3 應激反應 分別于麻醉誘導前(T0)、手術開始0.5 h(T1)、手術結束(T2)、術后24 h(T3)取患者外周靜脈血2 mL，ELISA法檢測皮質醇(Cor)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6)水平。

1.3.4 認知功能 分別于術前1 d、術后1 d、術后3 d、術后7 d，采用MMSE法評價患者的認知功能，包括：時間、地點、定向力、注意力、命名、計算力、語言記憶復述、圖形描畫能力等，總分0～30分。同一患者MMSE評分低于術前2分以上者，認為發生術后認知功能障礙(POCD)。

1.4 統計學分析 統計學軟件為SAS9.3，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料多組間采用F分析，2組間比較采用獨立樣本的t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.2 手術情況及認知功能 2組患者手術時間、術中出血量、麻醉蘇醒時間、麻醉后監測治療室時間差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后1 d、3 d、7 d的 POCD發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術后2組患者POCD發生率比較[n(%)]

2.2 血流動力學指標 T1、T2、T3點比較，觀察組HR、MAP低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。重復測量的方差分析結果顯示，不同時間點2組間的HR、MAP差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者血流動力學指標方差分析結果

2.3 術后應激反應 T1、T2、T3時間點，觀察組Cor水平低于對照組；T1、T2時間點CRP水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。重復測量的方差分析結果顯示，不同時間點Cor、CRP水平比較，差異有統計學意義(P>0.05)；2組各時間點IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后應激反應方差分析結果

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術圍手術期的應激反應可使機體代謝、免疫、血流動力學指標出現一系列改變[3]，過強的應激反應可改變機體穩態，增加圍手術期并發癥發生率、病死率[4]。SGB技術不僅對星狀神經節支配范圍內的疾病有效，還可降低血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平，調節淋巴細胞分布，發揮治療其他植物神經、內分泌、免疫系統疾病的作用。本研究中，觀察組手術開始0.5h、手術結束、術后24h，Cor水平低于對照組，手術開始0.5h、手術結束CRP水平低于對照組。2組各時間點IL-6水平差異無統計學意義。由于Cor為腎上腺產生的提示應激反應的激素，在免疫細胞、炎癥、血管、血壓等多方面均具有重要功能[5]。應激狀態下，Cor可維持血壓穩定，控制過度炎癥反應。CRP為臨床常用的急性時相反應蛋白，在急性創傷、感染時血中濃度可急劇升高。觀察組Cor、CRP水平基本維持在術前水平，而對照組Cor、CRP水平均明顯升高，說明SGB可減少高血壓患者的應激反應程度。

由于腹腔鏡膽囊切除術患者受年齡、高血壓、糖尿病等影響，術后易出現POCD。尤其是年齡60歲以上的老年患者，術后1周POCD發生率為25.8%左右[6]，與本研究的數據類似。MMSE量表為臨床常用的評價認知功能的量表，本研究結果發現，隨著術后時間的延長，POCD的發生率也逐漸下降，同時間點比較，觀察組POCD的發生率均低于對照組。說明隨時間延長，腦功能逐漸恢復，觀察組的恢復效果更好。

綜上所述，星狀神經節阻滯可降低全身麻醉下高血壓膽囊切除術患者應激反應，改善血流動力學指標，降低術后認知功能發生率。